«Ловушки» когнитивной терапии.
Как показывают наши наблюдения, специалисты, обучающиеся когнитивной терапии, допускают следующие, весьма распространенные, ошибки.
1. Пренебрежение терапевтическими отношениями. Новичок может быть так очарован техниками когнитивной терапии, что совершенно упускает из виду важность установления прочных терапевтических отношений с пациентом. Межличностные проблемы — пожалуй, наиболее распространенные в ряду тех, с которыми сталкиваются терапевты, начиная практиковать когнитивный подход. Терапевт не имеет права забывать о том, что он не один, а совместно с другим человеком занят решением чрезвычайно сложной задачи. Вот некоторые рекомендации, которые помогут терапевту установить хорошие отношения с пациентом.
А. Пациент должен иметь возможность выражать и обсуждать свои эмоции (глава 2).
Б. Важно учитывать, к какому стилю общения привык пациент. Терапевт должен уметь адаптировать свой стиль, «подстраиваясь» под конкретного пациента. К счастью, когнитивная терапия позволяет терапевту сформировать широкий репертуар стилей. С одним пациентом терапевт может вести себя очень активно, с другим — быть более сдержанным. Одним пациентам требуется постоянное руководство, другие сами готовы проявить инициативу и нуждаются только в ободрении.
В. Терапевт должен понимать, что у пациента в силу депрессии нарушена способность к нормальному межличностному общению и взаимодействию, что ему чрезвычайно трудно концентрировать внимание, формулировать и излагать свои проблемы, устанавливать эмоциональный контакт с собеседником. Некоторые депрессивные пациенты в буквальном смысле немеют; в этом случае терапевту приходится высказывать предположения о том, что беспокоит пациента, и внимательно следить за его реакцией, чтобы подтвердить или опровергнуть свои догадки.
Г. Следует учитывать, что депрессивные пациенты крайне чувствительны к высказываниям и действиям, которые можно истолковать как свидетельство отвержения, безразличия или неодобрения. Реакции и интерпретации пациента, безусловно, дают ключ к пониманию его проблем, однако терапевт всегда должен быть начеку, чтобы уловить и конструктивно использовать эти ошибочные интерпретации.
2. «Традиционализм», непоследовательность, чрезмерная осторожность. Терапевты-новички зачастую впадают в одну из двух крайностей. Одни, жаждая поскорее овладеть технической стороной дела, встают в позу Специалиста и как попугаи повторяют то, что видели и слышали на семинарах, вместо того чтобы органично интегрировать новое знание. Эти терапевты похожи на роботов; они говорят штампами и используют, как им кажется, «хитроумные» приемы, которые, однако, легко разгадываются пациентом, знакомым с материалами по когнитивной терапии. Другие, пользуясь тем, что когнитивная модель допускает гибкое применение, пытаются «опробовать» все любимые техники и приемы, не задаваясь вопросом, насколько они подходят данному пациенту в данный момент. Они хватаются то за одну технику, то за другую, не утруждая себя оценкой их эффективности.
С другой стороны, многие неофиты проявляют чрезмерную осторожность, боятся сделать что-нибудь «не то» и тем самым расстроить пациента. Поэтому они либо молчат, либо механически следуют всем предписаниям, регламентирующим процедуру лечения. К счастью, в общей стратегии когнитивной терапии предусмотрен ряд «страховочных» моментов, как, например, обратная связь с пациентом, помогающих терапевту убедиться в том, насколько правильно он понят пациентом, и сгладить непродуктивные реакции, которые могут возникнуть у пациента в ответ на те или иные техники, предложения или манеру поведения терапевта (главы 3 и 4).
3. Редукционизм и чрезмерно упрощенный подход. Новички склонны видеть в когнитивной терапии только способ заставить человека осознать и скорректировать свои негативные мысли, забывая, что этот способ основан на когнитивной теории эмоциональных расстройств. Повторим, что крайне трудно, если вообще возможно, успешно заниматься когнитивной терапией без понимания ее теоретических принципов.