6. Негативная реакция на депрессивных пациентов. Лечение депрессии — это трудная, изматывающая работа. Однако даже в самых тяжелых случаях терапевт не имеет права оценивать поведение пациента в уничижительных категориях (глава 4). Он должен понимать, что депрессивный человек может совершенно искренне считать, что психотерапия не в состоянии помочь ему, что его жизнь крайне тяжела и будущее не сулит ему никаких надежд. Малоопытные терапевты допускают две распространенные ошибки:
1) перенимают негативные установки пациента в отношении его будущего и ставят крест на пациенте, полагая, что ему невозможно помочь;
2) навешивают на пациента ярлык «сопротивляющийся» и выискивают бессознательные мотивы этого «сопротивления» (вместо того, чтобы исследовать когнитивные предпосылки «оппозиционизма», нигилизма или скептицизма). Такой подход нередко приводит терапевта к убеждению, что пациент манипулирует им, и определяет негативное отношение к пациенту. Однако у терапевта есть возможность занять гораздо более конструктивную позицию и рассматривать скептицизм пациента как постоянный стимул к применению индуктивного метода исследования его «личной парадигмы» (глава 4).
Одним из лучших противоядий, предохраняющих терапевта от неконструктивного отношения к пораженческому настроению пациента, является попытка проникновения в его феноменальный мир. Эмпатия позволяет терапевту понять, что так называемое «сопротивление» пациента есть неизбежное следствие его способа конструирования реальности.
7. Противопоставление «интеллектуального» инсайта «эмоциональному». Терапевта не должны вводить в заблуждение заявления пациента типа: «Умом я понимаю, что вы правы, но эмоционально не могу согласиться с вашей трактовкой». Терапевт должен знать, что, если его трактовка верна, то пациент, получая эмпирические доказательства ее правомерности, постепенно может интегрировать ее в свою систему убеждений.
Убеждение человека в отношении каких-то важных для него вещей обычно сопровождается субъективным ощущением собственной правоты. Человек склонен «верить» этому внутреннему голосу, даже если он толкает его на ошибочные умозаключения. Таким образом, когда пациент говорит: «Я согласен с вами — интеллектуально», он тем самым допускает, что терапевт, возможно, говорит ему правду, но эта правда не есть его собственная правда. «Истинным» для него является его внутреннее ощущение, а не разглагольствования терапевта.
Рекомендации, касающиеся терапевтического подхода к проблеме интеллектуального/эмоционального инсайта, можно найти в главе 14.
Максимизация эффектов когнитивной терапии.
Общие принципы и техники когнитивной терапии будут изложены в последующих главах данной книги. Пока же ограничимся тем, что в общих чертах определим факторы, способствующие максимизации мгновенных и долгосрочных эффектов терапии.
1. Сотрудничество с пациентом. Чем выше степень сотрудничества терапевта и пациента, тем больше уроков извлекает каждый из них из процесса терапии. Объединение усилий не только питает атмосферу сотрудничества, но и пробуждает дух поиска, исследования, повышает мотивацию участников и помогает преодолеть многие трудности, сопряженные с психотерапией.
2. Конструктивное отношение к колебаниям в состоянии пациента. Когда пациент демонстрирует улучшение, терапевт должен попросить его точно указать, какими методами он добился этого улучшения. И пациент, и терапевт должны не только предвидеть возможные обострения и рецидивы, но и «приветствовать» их как ценный источник информации о факторах, усугубляющих депрессию, и как удобную возможность для пациента попрактиковаться в применении техник когнитивной терапии. Такой подход представляет философию «Не было бы счастья, да несчастье помогло». Терапевт не может обольщаться быстрыми улучшениями в состоянии пациента, поскольку они могут быть результатом действия «неспецифических факторов», таких как отношения «терапевт-пациент» и ожидания пациента. Задача терапевта — показать пациенту, что он тоже несет ответственность за свое выздоровление и может научиться самостоятельно преодолевать депрессию. Роль Дарителя Счастья, несмотря на всю ее привлекательность, в долгосрочной перспективе оказывается менее эффективной, чем модель серьезных, основанных на сотрудничестве партнерских отношений.
3. Постоянное самоисследование. Следует побуждать пациента исследовать субъективные значения событий и в ходе терапии, и особенно по ее окончании. Терапевт совместно с пациентом должны рассмотреть даже такое событие, как перспектива завершения терапевтического курса.