Базовое доверие.
Значение базового доверия в терапевтических отношениях прекрасно иллюстрирует следующая цитата из Чассела (Chassell, 1975).
«Скрытый фактор — это существование базового доверия, базового псевдодоверия и базового недоверия у пациентов. Пациенты, искренне доверяющие терапевту, обычно демонстрируют позитивный перенос, благоприятствующий терапии; они воспринимают терапевта как объект, который поможет им преодолеть их трудности, и используют его в своих целях, с большой терпимостью относясь к его недостаткам, при условии, что эти недостатки не слишком противоречат сложившемуся образу. Пациенты с базовым псевдодоверием могут демонстрировать множество удивительных реакций на терапевта: они подчеркивают свою потребность в зависимости, проверяют границы терпения терапевта, возводят его на пьедестал — и при этом постоянно сомневаются в честности его намерений[2]. Пациенты с базовым недоверием ни на йоту не продвинутся в лечении, пока не будет решена хотя бы частично эта их проблема; они чувствуют малейшие противоречия в позиции терапевта, как и приписывают ему множество несуществующих мотивов. По всей видимости, истерические характеры принадлежат к группе псевдодоверия; я полагаю, что и обсессивные личности тоже.»
При установлении доверительных отношений с пациентом когнитивный терапевт должен соблюсти баланс между автономией (разрешить пациенту выговориться, самостоятельно планировать время и т. п.) и необходимостью в структуре (директивность терапевта, взятие на себя инициативы и т. п.); между надежностью и отзывчивостью (быть пунктуальным, отвечать на телефонные звонки и т. п.) и необходимостью определенных границ (не делать за пациента то, что он может сделать сам); между желанием быть «просто человеком» (то есть вести себя естественно и дружелюбно) и необходимостью быть объективным. Как правило, на начальных стадиях лечения терапевт ведет себя более активно и больше «вовлечен» в проблемы пациента, чем во второй половине курса, когда он побуждает пациента взять инициативу на себя (например, самостоятельно планировать сессию и домашние задания).
Раппорт.
Если в случае ограниченных расстройств, таких как частные фобии, наличие раппорта не имеет большого значения, то при лечении депрессии раппорт играет решающую роль. Понятием раппорт обычно описываются гармоничные отношения между людьми. В психотерапии раппорт включает как эмоциональный, так и интеллектуальный компоненты. При наличии раппорта пациент воспринимает терапевта как человека, а) который настроен на его чувства и мысли, б) который понимает его, симпатизирует и сочувствует ему, в) который принимает его со всеми его «недостатками». При оптимальном уровне взаимопонимания терапевт и пациент ощущают себя в безопасности и им комфортно друг с другом. Ни тот ни другой не считают нужным обороняться, осторожничать или утаивать что-то друг от друга. Способность принимать пациента таким, какой он есть, не означает слепого одобрения или согласия со всем, что говорит пациент; «принятие» скорее предполагает безоценочное отношение к человеку. Оно позволяет пациенту сбросить все социальные маски, отказаться от притворства, быть искренним, естественным.
Для терапевта наличие раппорта означает возможность открыто выразить свои беспокойство и заботу о пациенте. Зная, что они с пациентом настроены на одну и ту же волну, терапевт не боится, что его спонтанные высказывания и реакции получат неверное истолкование.
Свободное выражение чувств пациентом, безусловно, облегчает процесс установления раппорта и помогает терапевту почувствовать эмпатию. Гораздо легче эмпатизировать пациенту, когда тот открыто проявляет свои чувства, нежели когда терапевту приходится «выпытывать» его из них.
Разумное выражение теплых чувств к пациенту, безусловно, имеет терапевтический эффект. Мало того, иногда терапевту полезно признаться в своих «негативных» чувствах, таких как разочарование, обида, раздражение. Однако, имея дело с депрессивным пациентом, терапевт обязан соблюдать некоторую осторожность. Нужно понимать, что пациент может неверно истолковать искренность терапевта. В силу своей склонности к искажениям и преувеличениям депрессивные пациенты нередко воспринимают позитивные чувства терапевта как проявление неискренности либо видят в них призыв к любовным или сексуальным отношениям. Точно так же излишне откровенный рассказ терапевта о собственных проблемах может усугубить пессимистический настрой пациента («Он слишком слаб, чтобы помочь мне»).