Например, женщина может быть объектом контроля склонного к насилию мужа и нескольких зависимых детей. У неё может не быть возможности, финансовой либо моральной, покинуть семью. Неэффективные навыки и неадекватная система социальной поддержки могут усугублять неспособность женщины контролировать отрицательные средовые события, а также препятствовать формированию новых навыков. Или, например, на рабочем месте женщины может формироваться такое окружение, которое недостаточно поощряет, но часто наказывает, однако по материальным соображениям эта женщина в обозримом будущем не сможет бросить свою работу. Большая занятость не позволяет ей развить навыки, которые помогли бы найти более подходящую работу. Возникающий в результате этого хронический, непрерывный кризис в сочетании с изначальной низкой переносимостью стрессовых событий и неспособностью избежать их почти неминуемо приводит к восприятию возникающих впоследствии трудностей как непреодолимых.
Чувство неудержимого натиска возникающих проблем может быть ключом к пониманию часто возникающей у индивидов с ПРЛ тенденции (иногда даже пристрастия) к парасуицидальному поведению, суицидальным угрозам или другим формам импульсивного, дисфункционального поведения. И, как указывает И. Берент (Berent, 1981), последовательное ослабление духа может привести к завершённому суициду. Непостижимая, на первый взгляд, чрезмерная реакция на явно незначительные события, критику и потери становится понятной на фоне беспомощности пациента перед лицом хронического кризиса, который он переживает. Описанная выше модель активной пассивности указывает, что индивиды данной категории обычно неспособны справиться со стрессом без посторонней помощи. Оба эти паттерна — непрерывного кризиса и активной пассивности — лежат в основе частых, чрезмерных требований, предъявляемых к терапевту пациентами. Воспринимаемая компетентность приводит к нежеланию окружающих помогать индивиду. Если это нежелание распространяется даже на терапевта, непрерывный кризис развивается ещё быстрее.
Непрерывный кризис обычно мешает планированию терапии. Критические проблемы меняются настолько быстро, что ни пациент, ни терапевт не могут эффективно с ними справиться. Из собственного опыта мне известно, что ориентированная на кризис жизнь индивидов с ПРЛ создаёт особые трудности для реализации намеченного терапевтического плана — фактически делает это почти невозможным. Это особенно касается тех случаев, когда терапевтический план включает обучение навыкам, которые непосредственно и очевидно не относятся к текущему кризису и не обещают немедленного эффекта. Направленное обучение навыкам индивидов с ПРЛ отчасти напоминает ситуацию, когда человека учат строить устойчивый дом в то время, когда бушует торнадо. Человек знает, что от торнадо лучше всего спасаться в подвале, спрятавшись под прочным дубовым столом; вполне понятно, когда пациент настаивает на том, чтобы переждать эмоциональный «торнадо» в «подвале».
Я провела много лет, пытаясь добиться эффективного применения поведенческой терапии, которая помогала другим категориям пациентов, в лечении парасуицидальных индивидов и пациентов с ПРЛ. Как правило, эти терапевтические стратегии требовали последовательного акцента на обучении определённым видам навыков, экспозиционной терапии[24], когнитивном реструктурировании или обучении самоуправлению. Однако я просто не могла заставить ни себя, ни моих пациенток следовать моим продуманным, структурированным терапевтическим планам дольше одной–двух недель. При столкновении с новыми и комплексными кризисами я повторно анализировала проблемы, пересматривала терапевтические планы или просто использовала время, отведённое на определённые терапевтические мероприятия, для решения более насущных проблем. Новые проблемы всегда казались более важными, чем прежние. Чаще всего я объясняла свою неспособность сделать терапию эффективной собственной неопытностью в поведенческой терапии или другими своими профессиональными недостатками. Однако спустя несколько лет я решила, что даже если проблема заключается в моем непрофессионализме, существует множество других терапевтов, столь же неумелых, как и я. Эта мысль подтолкнула меня к разработке ДПТ. Решением упомянутой дилеммы в ДПТ стало развитие модулей психообразовательной терапии для обучения специфическим поведенческим, когнитивным и эмоциональным навыкам. Хотя задача индивидуальной психотерапии заключается в том, чтобы помочь пациентам применить эти навыки в повседневной жизни, зачаткам этих навыков учат вне контекста обычной индивидуальной терапии. Мои коллеги и я обнаружили, что терапевту гораздо легче противостоять втягиванию в индивидуальный кризис, работая в групповом формате. Кроме того, пациентам, по–видимому, легче понять и вынести кажущееся отсутствие внимания к их личному кризису, если они объясняют это требованиями группового формата; отрицательные эмоции от инвалидации ослабляются. Однако группу не следует считать необходимым фактором. Может сработать любой формат, отличный от контекста стандартной индивидуальной психотерапии (когда пациенту дают понять: «Сейчас мы будем обучаться навыкам, сейчас не время бороться с кризисом»).
24
Экспозиционная терапия — техника поведенческой терапии, предполагающая контролируемое предъявление пациенту тех раздражителей или ситуаций, которые ассоциируются у него с фобическими реакциями. —