Сегодня трудно назвать какое-либо альтернативное лечение, которое могло бы заменить практику применения психотропных препаратов. Их интенсивное действие на мозг больного освобождает врача от трудоемкого, многолетнего процесса расшифровки переживаний и поступков наших пациентов. Мы приобрели некий новый способ сдерживания патологической активности и потеряли интерес к образу мысли и образу жизни душевнобольных. Основная часть психиатрических учреждений осуществляет лишь охранительные, карательные функции, так как голый эмпиризм и суеверия пришли на смену научному поиску.
Таким образом, можно утверждать, что почти полувековой путь, который иногда называют «эпохой нейролептиков», видоизменив психические болезни, не привел к ожидаемому решению проблемы. Хотя поиск новейших средств воздействия продолжается, уже ясно, что клиническая психиатрия испытывает новый кризис. По-прежнему остаются актуальными проблема личности пациента, его возвращения в общество, критерии психического здоровья. В связи с этим объективация и стандартизация лечебного процесса менее предпочтительна, чем ее индивидуализация. Вместо дистанцирования участников психотерапевтического сеанса делается желательной эмпатия, предельная близость до полного слияния в творческом процессе мыслей и переживаний врача и больного. По мнению многих видных психопатологов, «единственным „действенным началом“ психотерапии являются тесные эмоциональные связи, аффективные отношения между больным и терапевтом» (Ротенберг, с. 112; Психотерапевтическая энциклопедия, с. 984–985; Мишара, Шварц; Rogers). Этих целей можно достичь на пути комплексного использования лекарственных и нелекарственных форм лечения.
Психологическая атмосфера большинства лечебниц обусловлена не только поведением душевнобольных, но и многими другими факторами:
• архитектурой, интерьером больниц, диспансеров, дневных стационаров;
• распределением палат, кабинетов, вспомогательных помещений, прогулочных дворов, спортивных площадок;
• защитой дверей, окон, территории;
• иерархией ролей сотрудников – врачей, научных консультантов, персонала;
• режимом прихода, ухода, дежурств медицинских служащих;
• проведением внутрибольничных конференций, комиссий, консилиумов, докладов дежурных врачей;
• режимом сна, пробуждения пациентов, приема пищи, лекарств, гигиенических процедур, досуга, свиданий с родственниками, трудотерапии, арттерапии[3].
Все это сложное образование приходит в движение благодаря столкновению двух основополагающих принципов, двух противоположных тенденций: максимальной эффективности лечения и завета «не навреди». Поиск оптимального соотношения этих мотивов и определяет развитие практической психиатрии. Технически это осуществляется, с одной стороны, посредством расширения знаний о предмете, с другой – посредством разработок новых приемов психо– и фармакологического воздействия на патологическое начало. Анализируя работу психиатрических учреждений в разных странах, мы замечаем, что между ними больше сходства, чем различий. А это значит, что, при всем своем разнообразии диагностические критерии имеют единую точку отсчета, скрытую в основе психиатрической практики парадигму, выявление которой представляется очень важным.
Между тем долгосрочные катамнестические сведения свидетельствуют о том, что психозы, изрядно видоизмененные, не перешли в другой, более легкий регистр мозговых расстройств; что внушительная часть современных препаратов все более напоминает средство контроля, а не лечения душевных болезней. Понятия «нейролептической смирительной рубашки», «нейролептической шизофрении» давно утвердились в психиатрическом лексиконе[4]. Все чаще можно услышать, что ни одно, даже самое сильное лекарство не влияет на структуру личностных расстройств, не затрагивает ядра больной души[5]. Клинический подход, основанный на научном методе, фиксирует лишь повторяющееся, типовое, стандартное; он в принципе не ориентирован на создание средств воздействия на индивидуальное, неповторимое, в конечном счете, на личность. В то же время взгляды и установки среднестатистического психиатра не обязательно совпадают с идеями известных психиатров и психопатологов. Критический анализ этих взглядов представляет значительный интерес. В связи с этим можно выразить сомнение в необходимости для практической психиатрии широты и разнообразия наименований, представленных в международной классификации психических болезней. Достаточно просмотреть статистические карты архивов обычной больницы, чтобы убедиться, что большая часть нозологических единиц там не представлена[6].
3
Перечисленные особенности быта пациентов формировались на протяжении многих лет – в подражание соматической медицине, под влиянием текущего опыта и насущных потребностей, наконец, в результате развития идей и представлений о психической патологии. Может быть, поэтому в стенах современной больницы врач более всего находится под властью диагностических штампов. Анахронизм в организации психиатрической помощи был замечен многими специалистами у нас и за рубежом. В частности, один из ведущих отечественных клиницистов Р. А. Наджаров писал в 1969 г., что «архитектура и внутренняя планировка наших больниц не отвечает стоящим задачам», однако ошибочно предлагал приблизить их к условиям соматического стационара (
4
Известный клиницист Р. Г. Голодец, с которой нам посчастливилось работать в психиатрическом отделении, однажды во время обхода в доверительной беседе сказала, что смирительная рубашка была гуманнее больших нейролептиков. В это время возбужденному больному давали инъекционный галоперидол. Заметим, что первая половина врачебной деятельности нашего профессора проходила в донейролептическую эпоху. Любопытно, что даже специалисту такого уровня не удалось преодолеть вето больничных инструкций: она рекомендовала лекарство, в целесообразности которого глубоко сомневалась. Что же тут говорить о простых врачах, находящихся под прессом изощренных форм административного контроля?
5
Лекарственная терапия, считают Р. Дж. Уолдингер и А. Ф. Фрэнк, не действует на «ядерные личностные проявления» (
6
Сотрудник нашего института В. С. Шаверин просмотрел несколько сот архивных женских и мужских историй болезни в Хотьковской психиатрической больнице № 5 Московской области, где не проводят тематического выбора пациентов. Диагноз шизофрении параноидной присутствует в подавляющем количестве статкарт, на второе место претендует диагноз органической болезни головного мозга. Несколько десятков других наименований в сумме составили небольшой процент. Большинство нозологических единиц на протяжении десяти последних лет не встречается.