По мнению М. Хайдеггера, через страх для человека раскрывается последняя из возможностей его экзистенции — смерть.
В экзистенциальном анализе Виктора Франкла, логотерапии, центральное место занимает не проблема конечности бытия, а проблема смысла жизни. На разработку его теории решаюшее влияние оказал его личный, трагический опыт пребывания в концентрационном лагере. Основной тезис концепции постулирует, что человек стремится обрести смысл и ощущает экзистенциальный вакуум, если это стремление остается нереализованным. Для каждого человека смысл уникален и неповторим и базируется на жизненных ценностях.
В.Франкл выделяет три группы ценностей:
• Ценность творчества, основным путем реализации которого является труд.
• Ценность переживания, наиболее значимой из которой является любовь.
• Ценности отношения, которые Франкл подразделяет на триаду: осмысленное отношение к боли, вине и смерти. Выделение этих ценностей очень значимо при работе с умирающими больными и суицидентами.
Помимо различных мировоззренческих подходов к проблеме смерти, для психиатров очень важным является клиничесий феномен, известный как танатофобия — навязчивый страх смерти, возрастная динамика формирования которого изложена в главе 2, а клиническая картина тревоги и сраха в 3 главе.
Страх смерти включает несколько компонентов: страх конечности жизни, страх мучений в конце жизни, страх бытовых проблем, связанных с кончиной (например, организация похорон).
Отношение профессиональных медиков к проблеме курации умирающих больных резко изменилось в 60–е годы после выхода книги Германа Фейфеля «Значение смерти» (1957). В 1968 году в Нью–Йорке была создана организация «Фонд танатологии», которую возглавил Остин Кучер. В эту организацию вошли помимо медиков писатели, философы, священники и другие специалисты, интересующиеся вопросами танатологии. В 1967 году в Англии доктор Сесилия Сандерс, работающая с онкологическими больными в приюте св. Христофора, основала первый хоспис современного типа. Главным направлением деятельности персонала этого хосписа было стремление сделать все, чтобы пациент полноценно, не испытывая боли, прожил остаток жизни, примирился со своей судьбой и не был одинок и не понят. Слово «хоспис» означает странноприимный дом. Эти дома существовали при монастырях уже несколько веков и служили пристанищем для заболевших пилигримов, шедших в Святую Землю на поклонение (Saunders,1990).
В 1981 году Всемирная медицинская ассоциация приняла Кодекс прав пациента, где было зафиксировано право пациента на «смерть с достоинством». В 1988 году английский журналист Виктор Зорза, автор книги «Путь к смерти. Жить до конца», ставшей своего рода манифестом хосписного движения, приехал в СССР и организовал благотворительное общество «Хоспис». Первый хоспис был организован в Санкт–Петербурге. Анализируя данные 3–летнего опыта работы главный врач этого хосписа А.В.Гнездилов (1994) констатирует, что помимо методов паллиативной медицины, ориентированных в основном на купирование болевого синдрома, очень важна психологическая и духовная поддержка пациентов, так как более 60% из них имеют психические нарушения.
Среди психотерапевтических методов работы с умирающими больными логотерапия В.Франкла является наиболее адекватным методом. Основной тезис учения В. Франкла сводится к следующему: жизнь человека не может лишиться смысла ни при каких обстоятельствах; смысл жизни всегда может быть создан оживлением трех экзистенциалов человеческого существования — духовности, свободы и ответственности, — даже при фатальном заболевании на пороге смерти. Преодоление экзистенциального вакуума и преображение трагической триады «страдание–вина–смерть» происходит через наполнение жизни смыслом.
Основные направления деятельности психиатра и медицинского психолога с умирающими больными должны быть сосредоточены на следующих проблемах:
1. Купирование психопатологической симптоматики и расстройств поведения.
Чаще всего у этих больных отмечается реактивная депрессия, неврозоподобные состояния, возможны интоксикационные психозы и состония, сопроождающиеся нарушением сознания, органический психосиндром, а также поведенческие расстройства в виде аутоагрессивных и агрессивных тенденций. Купировать психотические состояния целесообразно психотропными препаратами. При необходимости можно давать больному анксиолитики и антидепрессанты.
2. Психологическая поддержка и психотерапевтическая помощь.