Мария Иосифовна Милешко
Кровезаменители
Перечень условных обозначений
АД – артериальное давление
АИК – аппарат искусственного кровообращения
АК – аминокислоты
ВПП – вспомогательное парентеральное питание
ГЭК – гидроксиэтилкрахмал
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ЖКТ – желудочнокишечный тракт
КОД – коллоидно-осмотическое давление
КОС – кислотно-основное состояние
КЩС – кислотно-щелочное состояние
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛЦТ – длинноцепочечные триглицериды (Long Chain Triglycerides)
ЛИПК – Ленинградский Институт переливания крови
МЦТ – среднецепочечные триглицериды (Medium Shot Chain Triglycerides) MM – молекулярный вес
МНиСММ – молекулы низкой и средней молекулярной массы
НПП – неполное парентеральное питание
ОВК – относительная вязкость крови
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПВП – поливинилпирролидон
ПОФ – полиоксифумарин
ППП – полное парентеральное питание
ПФУ – перфторуглерод
ПЭГ – полиэтиленгликоль
ТНАМ – тригидроксиметиламинометан
ТГ – триглицериды
ХПН – хроническая почечная недостаточность ЦВД – центральное венозное давление
ЦОЛИПК – Центральный Областной Ленинградский Институт переливания крови
Введение
Кровезаменители открывают, перед врачами такие возможности, о которых пока можно только мечтать. Но, с другой стороны, до тех пор, пока мы не научимся их использовать, мы будем совершать опасные для людей ошибки. И, к сожалению, это неизбежно.
В современной лечебной практике прослеживается тенденция к всемерному расширению применения кровезаменителей в трансфузиологии. Следует отметить, что ряд специалистов недооценивают их высокую лечебную эффективность и нерационально использует цельную донорскую кровь. В то время как при наличии прямых показаний рациональнее было бы применение кровезаменителей целенаправленного действия.
Кровезаменители по отдельным лечебным свойствам не только не уступают цельной крови, но и превосходят ее. Проблема применения кровезаменителей при коррекции острой кровопотери широко изучена, однако, несмотря на это, остается актуальной и в наше время. Опыт работы с пациентами, находящимися в экстремальном состоянии, показывает, что переливание цельной донорской крови должно производиться только по абсолютным показаниям, связанным с необходимостью введения в организм естественного переносчика кислорода.
Современная трансфузиология ставит своей задачей формулировку четких показаний к использованию новых трансфузионно-инфузионных сред, что позволит в значительной мере повысить эффективность трансфузионной терапии и приведет к ограничению применения цельной донорской крови. При разработке схем трансфузионно-инфузионной терапии острой кровопотери в неотложной хирургии необходимы четкие знания механизма действия трансфузионных сред на фоне индивидуальных особенностей организма и правильная оценка той патологии, которая является объектом коррекции.
В экстренной хирургии при составлении схемы трансфузионно-инфузионного лечения у больных с острыми кровотечениями и рядом патологий, приводящих к терминальным состояниям, должны учитываться все механизмы метаболизма, направленные на поддержание внутренней среды организма. При операциях на сердце и магистральных сосудах, легких, в неотложной хирургической практике требуется четко и своевременно корректировать все показатели циркулирующей крови: концентрацию водородных ионов, щелочной резерв, осмотическое и коллоидное давление плазмы, вязкость крови, концентрацию калия, кальция, натрия, магния, фосфора и других микроэлементов. В поддержании водного баланса крови и кислородно-транспортной функции особую роль должны выполнять современные кровезаменители, позволяющие в значительной мере сократить объемы трансфузии консервированной донорской крови.
Количественное влияние кровезамещающих жидкостей связано с заполнением сосудистого русла, восполнением дефицита ОЦК и ликвидацией нарушений центрального кровообращения, распределением жидкости в зависимости от коллоидно-осмотической активности препарата, его относительной молекулярной массы, определяющей длительность циркуляции в сосудистом русле и скорость выведения из организма.
Качественное влияние трансфузионных сред проявляется поддержанием суспензионной структуры крови, позволяющей непосредственно и опосредованно воздействовать на разные механизмы метаболизма.
Краткая историческая справка
В 19-м веке с целью восполнения кровопотери было выполнено переливание простых и сложных по составу солевых растворов. В Москве в 1830 г. свирепствовала холера. Для ее лечения было предложено использовать внутривенное введение подкисленной воды. В 1836 г. в Англии были успешно пролечены 150 больных холерой. Им проводили внутривенную инфузию раствора поваренной соли. В 1869 г. русский физиолог И.Р. Тарханов экспериментально и практически обосновал возможность предупреждения смерти от обескровливания методом введения в кровеносное русло солевых растворов. В 1916 г. появились работы физиологов, предлагающие у больных с диареей включать в состав сложных солевых кровезаменителей молочнокислый натрий для коррекции метаболического ацидоза.
Первые отечественные разработки коллоидных кровезамещающих препаратов начались в 1930-х гг. в Центральном областном ленинградском институте переливания крови (ЦОЛИПК) под руководством А. Н. Филатова. Первая классификация кровезаменителей была предложена Филатовым в 1943 г. В период Великой Отечественной войны разработка новых многофункциональных кровезамещающих препаратов велась особенно активно. Широкое распространение получили сложные солевые кровезаменители (ЦОЛИПК) Н. А. Федорова, П. С. Васильева и солевой раствор ЛИПК №3, разработанный по рецептуре А. Н. Филатова. По материалам В. Н. Шамова внутривенное введение «жидкости И.Р Петрова» (крови, разбавленной в 10 раз раствором ЛИПК №3. при кровопотерях давало хороший результат в 84,3% случаев.
Исследования по использованию в качестве кровезаменителя водорастворимого продукта жизнедеятельности бактерий лейконосток (Leuconostoc mesenteroides) – декстрана – широко проводились в Швеции. В 1943 г. шведскими физиологами впервые были зарегистрированы плазмозаменители на основе декстрана. В СССР был разработан аналог декстрана – полиглюкин. В 1954 г. в Институте высокомолекулярных соединений АН СССР разработан кровезаменитель на основе поливинилпирролидона (С. Н. Ушаков, В. В. Давиденкова). В 1960 г. в Ленинграде Л. Богомоловым и Т. В. Знаменской был предложен новый кровезамещающий раствор из желатины – желатиноль.
С начала 1960-х гг. за рубежом начались исследования по применению в качестве кровезаменителей препаратов перфторуглеводорода – нетоксичного инертного гидрофобного вещества, эмульсии из которого способны переносить большие количества кислорода. Растворы альбумина в качестве кровезаменителя начали применять в 1970–1973 гг. (Ментешашвили С. М., Петровский Б. В.).
В 1985 г. в России под руководством Ф. Ф. Белоярцева и Г.Р Иваницкого разработан кровезамещающий раствор перфторан, получивший название «голубая кровь». Однако исследования по нему были надолго приостановлены.
В настоящее время, в связи с большим количеством осложнений, вызванных переливанием донорской крови, кровезаменители находят все более широкое применение. Нарастающая угроза заражения пациентов возбудителями СПИДа, сифилиса, гепатитов и других инфекций, передаваемых при переливании крови и ее элементов, посттрансфузионные осложнения определяют тенденцию максимального снижения количества гемотрансфузий. Следует также отметить, что экономический эффект применения современных трансфузионных сред в большинстве случаев выше, чем применение донорской крови и ее компонентов.
Кровезаменители.