По данным европейских и американских исследователей, около 50% оперируемых больных в той или иной степени страдают истощением, что является основой для развития послеоперационных осложнений и значительно ухудшает результаты хирургического лечения. N. Blackburn в своих работах включает в группу риска, в плане возникновения послеоперационных осложнений, хирургических больных с дефицитом массы тела более 10%.
Важнейшим направлением лечения больных в критических состояниях является предупреждение с помощью лечебного питания целого ряда нарушений иммунитета, транспорта медикаментозных средств, синтеза ферментов и гормонов, биохимически активных веществ. С назначением искусственного питания нельзя медлить, ведь гораздо легче поддерживать нормальный питательный статус, чем восстанавливать нарушенный.
Увеличение катаболизма, который наблюдается при любых критических ситуациях, ведет к изменению иммунного статуса, что в дальнейшем приводит к развитию и распространению инфекции. Правильно выбранный алгоритм парентерального питания является одним из важнейших факторов, обеспечивающих благоприятный прогноз лечения. Предупреждение осложнений, связанных с недостаточным восполнением энергопотерь у больных в критическом состоянии значительно дешевле, чем лечение осложнений, обусловленных недостаточным искусственным питанием.
Нельзя противопоставлять энтеральное питание парентеральному. Каждое из них имеет свои показания и противопоказания, и каждое из них может служить дополнением другому. Но важно помнить, что парентеральное питание не физиологический метод, и как только появляется возможность энтерального питания, парентеральное питание должно быть отменено.
Основы парентерального питания
Парентеральное питание (ПП) – способ доставки питательных веществ в организм больного путем введения их в сосудистое русло.
Цель парентерального питания состоит в обеспечении организма больного необходимым количеством калорий и сохранении собственного белка путем введения в сосудистое русло аминокислот, жиров и углеводов.
Принципом ПП является, в первую очередь, восполнение энергетических потребностей организма, а затем поступление строительного субстрата. Аминокислоты направляются преимущественно на синтез белка, в то время как углеводы и жиры предоставляют необходимое количество энергии для жизненных процессов.
Процесс поступления аминокислот, жиров и углеводов в организм больного следует регулировать с помощью инфузионного насоса. Этот аппарат может применяться не только для ПП, но и для длительного введения лекарственных препаратов. На данном этапе инфузионный насос является одним из самых перспективных приборов для инфузионной терапии и парентерального питания. Он позволяет очень точно регулировать скорость и дозу лекарственных растворов, что делает процедуру безопасной. При использовании инфузионного насоса исключается возможность перегрузки сосудистого русла из-за случайного изменения скорости инфузии.
Показания к применению парентерального питания
1. ПП показано, если больной в течение семи суток не может питаться энтерально, или потеря 7% веса с момента поступления в стационар.
2. Невозможность полноценного зондового питания.
3. Дистрофия и кахексия.
4. Длительная неукротимая рвота любого происхождения.
5. Длительное и глубокое бессознательное состояние.
6. Менингококцемия, энцефалит, сепсис.
7. Черепно-мозговая травма в катаболической фазе процесса.
8. Стойкий парез кишечника.
9. После операций на ЖКТ, при противопоказаниях к энтеральному питанию.
10. Невозможность приема пищи через рот при пороках развития и травмах челюстно-лицевой области и глотки, если невозможно наладить зондовое питание.
ПП ограничивает катаболические реакции, нормализует обмен веществ, повышает резистентность организма. Определяющим показанием к ПП является так называемое в медицине: «семь дней пли снижение веса на 7%». Это означает, что применение ПП показано, когда больной в течение семи суток не может питаться энтерально, или потеря 7% веса с момента поступления в стационар. Однако к назначению ПП нужно подходить строго индивидуально. Пациенты, находящиеся в критическом состоянии, или больные с дефицитом веса больше 10% от нормы нуждаются в ПП уже на 1–2 сутки.
Выделяют следующие виды парентерального питания: полное парентеральное питание (ППП), частичное парентеральное питание (ЧПП) пли вспомогательное парентеральное питание (ВПП). Для каждого имеются определенные показания и противопоказания в зависимости от патологического состояния.
Показания для полного парентерального питания (ППП)
1. Отсутствие возможности нормально принимать пли усваивать пищу.
2. Послеоперационные, посттравматические, септические больные, которые временно не могут принимать пищу.
3. Коматозное состояние, если нельзя наладить зондовое кормление.
4. Болезнь Крона, кишечные свищи и панкреатит.
5. Выраженный гиперметаболизм.
6. Травмы и ожоги, сопровождающиеся значительными потерями белка.
7. Анорексия и воспаление слизистых оболочек желудочно- кишечного тракта, как последствие химиотерапии и лучевого лечения у онкологических больных.
8. Истощенные больные перед предстоящей операцией.
9. Психическая анорексия.
Показания для частичного вспомогательного парентерального питания
1. Ожоги, сепсис.
2. Гнойно-септические осложнения травм.
3. Выраженный катаболизм в раннем периоде после больших внебрюшных операций.
4. Язвенная болезнь желудка.
5. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.
6. Патология органов гепатобилиарной системы с функциональной недостаточностью печени.
7. Различные формы колита.
8. Острые кишечные инфекции, такие как дизентерия, брюшной тиф.
9. Гипертермия.
10. Хронические воспалительные процессы.
11. Онкологические заболевания.
12. Химио- и радиотерапия.
13. Выраженные эндо- и экзотоксикозы.
14. Хроническая почечная недостаточность.
15. Тяжелые заболевания системы крови.
Противопоказания для проведения ПП и контроль качества парентерального питания Абсолютными противопоказаниями к ПП являются случаи индивидуальной непереносимости компонентов парентерального питания. Гемодинамические нарушения не являются противопоказаниями. К проведению парентерального питания приступают сразу же после их коррекции, выполняя строгий клинический и лабораторный контроль. График лабораторного контроля зависит от стабильности состояния пациента.
У нестабильных больных:
1. каждые 4 часа исследуется уровень глюкозы;
2. ежедневно – количество гемоглобина, лимфоцитов, тромбоцитов, протромбиновый индекс, КОС, электролиты, креатинин;
3. через день – общие липиды.
У пациентов со стабильным состоянием:
1. контроль уровня глюкозы проводится ежедневно;
2. количества гемоглобина, лимфоцитов и тромбоцитов – 2 раза в неделю;
3. протромбиновый индекс исследуют 2 раза в неделю;
4. уровень общих липидов, электролитов, креатинина – 1 раз в неделю.
Клинический контроль включает:
1. Определение степени активности больного.
2. Динамику эластичности кожи.
3. Степень наполнения периферических вен.
4. Скорость наполнения периферических вен.
5. Наличие жажды.
6. Динамику суточного диуреза.
7. Процент изменений от идеальной массы тела.