6. Уменьшение дозы вводимой глюкозы, тем самым уменьшение нагрузки на дыхательную систему.
7. Снижение частоты возникновения жировой инфильтрации печени.
8. Уменьшение нагрузки на сосудистое русло из-за незначительного количества вводимой жидкости.
Используемая в настоящее время всеми клиницистами классификация жировых эмульсий была впервые представлена в материалах и рекомендациях Европейского общества парентерального и энтерального питания в 2004 г. (D. Waitzberg, ESPEN, Лиссабон, 2004):
1. Первое поколение – LCT-эмульсии (Интралипид, Липовеноз, Липозан).
2. Второе поколение – MCT/LCT эмульсин (Липофундин MCT/LCT, Medialipid).
3. Третье поколение – MCT/LCT/oMera-3 ЖК (Липоплюс, СМОФ-липид, Омегавен).
Жировые эмульсии, содержащие триглицериды с длинной цепью (ЛСТ), под торговой маркой Intralipid стали доступны для клинического применения в 1961 г.
В Вене в 1982 г. впервые были представлены материалы о новых МСТ-содержащих эмульсиях, а в 1985 г. на симпозиуме в Мюнхене Yvonne Carpentier и Peter Schwandt представили материалы о более высокой скорости окисления МСТ-содержащих эмульсий по сравнению с чистыми LCT- эмульсиями. В 1985 г. жировые эмульсии второго поколения стали доступны для клинического применения под торговой маркой Lipofundin MCT/LCT, содержащие МСТ и ЛСТ в соотношении 50/50.
В 2001–2003 гг. клиницистам стало доступно третье поколение жировых эмульсий (Липоплюс, СМОФ липид, Омегавен), которые дают дополнительные преимущества у пациентов с тяжелым системным воспалительным ответом за счет нормализации баланса в пользу провоспалительных ш-6 и антивоспалительных ш-3 жирных кислот, предшественников про- и антивоспалительных медиаторов (тромбоксанов, лейкотриенов, простагландинов) системно-воспалительной реакции.
Большинство осложнений, описанных в литературе, относится к жировым эмульсиям первого поколения. Они могут вызвать гиперемию лица, озноб, одышку, гиперлипидемию, нарушение легочной гемодинамики. Кроме того, ЛСТ-эмульсии требуют сложного сопровождения для обеспечения энергией (адекватная функция альбуминовой фракции, полноценный аполипопротеин С), а для проникновения в митохондрии после образования комплекса с ацетил-КоА необходимо участие карнитина.
В настоящее время предпочтение отдают жировым эмульсиям, содержащим триглицериды со средней длины цепи. Эти растворы наиболее безопасны. Они синтезированы немецкой фирмой B. Braun. Клинически применяются с 1985 г. Одно из важнейших отличий МСТ от ЛСТ – это независимый от карнитина их транспорт от клеточной мембраны до матрикса митохондрий. Возможно, это и является причиной более быстрой элиминации МСТ из плазмы, более высокого усвоения, повышенной скорости энергообразования и синтеза белка.
Анализ результатов применения МСТ/ЛСТ разными авторами более чем у 800 больных, по данным М. К. Штатнова, показал безопасность применения этих эмульсий у больных любого возраста и разной степени тяжести.
Ежедневный лабораторный контроль содержания липидов в крови – это самый простой и доступный способ избежать гиперлипидемии при парентеральном питании. Простейший метод выполнения – кровь, взятую натощак, центрифугируют при скорости 1500 об/мин и если сыворотка имеет молочный вид, введения препарата не производят.
Подробнее о наиболее часто применяемых жировых эмульсиях для ПП.
Интралипид
Интралипид – эталонный препарат жировых эмульсий 1-го поколения. Он может покрывать до 70% энергетических потребностей. Интралипид – источник энергии и незаменимых жирных кислот, содержит очищенное соевое масло, эмульгированное с очищенными фосфолипидами яичного желтка. Интралипид является наиболее часто используемым во всем мире препаратом жировой эмульсии, содержащим длинноцепочечные триглицериды. Интралипид – препарат выбора не только в Европе, но и в США, где он одобрен FDA. Интралипид рассматривается врачами в Европе и США как наиболее безопасный препарат жировой эмульсии.
Внутривенно капельно. Скорость введения не более 500 мл в течение 5 ч. Максимальная суточная доза – 3 г/кг. Новорожденным и детям раннего возраста препарат вводят внутривенно капельно, со скоростью не более 0,17 мг/кг/ч; недоношенным детям желательно проводить инфузию непрерывно в течение суток. Начальная доза составляет 0,5–1 г/кг/сут. Доза может быть увеличена до 2 г/кг/сут. Дальнейшее увеличение дозы до максимальной (4 г/кг/сут) возможно только при условии постоянного контроля за концентрацией ТГ в сыворотке крови, "печеночными" пробами и насыщением гемоглобина кислородом.
При назначении недоношенным детям с гипербилирубинемией и новорожденным, а также при подозрении на гипертензию в "малом" круге кровообращения необходим контроль количества тромбоцитов, "печеночных" проб и концентрации ТГ в сыворотке крови. Такие лабораторные исследования, как определение концентрации билирубина в крови, активности ЛДГ, насыщения гемоглобина кислородом желательно проводить спустя 5–6 ч после завершения инфузии препарата.
Для введения препарата фильтры не применяются. Не надлежит использовать флаконы, в которых появляется сепарирование (оседание жира) эмульсий. Флаконы с продуктом нельзя замораживать.
Противопоказания: декомпенсированный сахарный диабет, тяжелые нарушения жирового обмена, тяжелые геморрагические диатезы, тяжелые нарушения кровообращения с угрозой для жизни, острый геморрагический панкреатит, ацидоз, тяжелое нарушение водно-электролитного баланса, печеночная недостаточность, аллергия к яичному желтку, беременность в первом триместре.
Липофундин
Липофундин 10% и 20% МСТ/ЛСТ-эмулъсия. Липофундин можно считать альтернативным источником энергии при ПП больных в критическом состоянии. Липофундин – жировая эмульсия, приготовленная из очищенного соевого масла, эмульгированного с применением изотонического (2,5%) раствора глицерина и содержащая частицы-шарики масла размером от 0,1 до 1,0 мкм, что соответствует размеру хиломикронов в крови человека.
Состав 10% эмульсии (на 1 л): соевое масло – 50 г, среднецепочечные триглицериды – 50 г, фосфатиды яичного желтка – 12 г, глицерол – 25 г, вода для инъекций – 1000 мл; калорийность – 1058 ккал; осмолярность – 354 моем. Состав 20% эмульсии (на 1 л): соевое масло – 100 г, среднецепочечные триглицериды – 100 г, фосфатиды яичного желтка – 12 г, глицерол – 25 г, вода для инъекций – 1000 мл; калорийность – 1908 ккал; осмолярность – 380 моем.
Внутривенно капельно. Липофундин за 12 ч до введения выдерживают в условиях комнатной температуры. Вводят подогретым до температуры тела больного или не ниже комнатной температуры. Скорость инфузии 10% раствора липофундина в первые 15 мин. не должна превышать 0,5–1 мл/кг/час. При отсутствии побочных реакций скорость инфузии можно увеличить до 2 мл/кг/час. Скорость инфузии 20% раствора липофундина в первые 15 мин. не должна превышать 0,25–0,5 мл/кг/час. При отсутствии побочных реакций скорость инфузии можно увеличить до 1 мл/кг/час. В первый день лечения доза липофундина 10% – 500 мл, и липофундина 20% – 250 мл. При отсутствии нежелательных реакций в последующие дни дозу можно увеличивать.
К липофундину нельзя добавлять другие лекарственные средства. Слишком быстрое переливание может вызвать нарушение водно-электролитного и липидного баланса с последующим снижением концентрации электролитов сыворотки крови, гипергидратацией, отеком легких. Быстрая инфузия липофундина может также спровоцировать гиперкетонемию и метаболический ацидоз. Инфузию препарата необходимо сочетать с переливанием углеводных растворов, на долю которых должно приходиться 40% от общей калорийности вводимых растворов. При инфузии липофундина нужно контролировать способность организма элиминировать жир из кровеносного русла, картину периферической крови, показатели системы свертывания крови и функцию печени. Липидемия должна отсутствовать. При введении липофундина не применяют фильтры. Нельзя препарат замораживать.