Кабивен центральный или кабивен периферический нельзя вводить через один катетер и одновременно с кровью или препаратами крови, так как это может привести к развитию псевдоагглютинации.
Витамины и микроэлементы в парентеральном питании
Суточная потребность в витаминах и микроэлементах при парентеральном питании обеспечивается применением витаминных и минеральных препаратов. В состав парентерального питания входят микроэлементы: натрий, калий, магний, кальций и фосфор. У больных в критических состояниях уровень метаболизма, водный баланс, состояние функций почек нарушены, поэтому возможны и разнообразные изменения электролитного баланса. Наиболее характерным нарушением является метаболический ацидоз. Он обусловлен избыточным введением аниона хлора. Замена аниона хлора анионами ацетата позволит своевременно ликвидировать нарушения.
Добавлять калий в ПП можно только при стабильном диурезе. Средняя доза составляет 1,5–4 ммоль/100 мл пли 2–4 ммоль/кг/день. Однако способность сохранять калий у недоношенных с ОНМТ может быть снижена, поэтому потребность в нем иногда возрастает до 8–10 ммоль/кг/день.
В негемолизированной сыворотке крови уровень калия должен быть 3,5–5,5 ммоль/л, но это не отражает его содержание в организме. Новорожденные могут переносить повышение калия до 7,5–8 ммоль/л без осложнений.
Суточная доза глюконата кальция – 400 мг/кг/день (4 мл 10% раствора глюконата кальция на 1 кг/сут) или 400 мг на 100 мл вводимого инфузионного раствора. Уровень общего кальция в сыворотке крови 2,2–2,6 ммоль/л, а ионизированного – 1,18–1,3 ммоль/л. При гипо- или гиперкальциемии необходимо контролировать уровень фосфора в крови, так как он влияет на уровень кальция.
Уровень фосфора в крови должен поддерживаться на уровне около 1,5 ммоль/л. Суточная доза фосфора – 31 мг/кг/день пли 31 мг на 100 мл вводимого раствора. Однако при остеопении у детей с очень низкой массой тела (1500–1.000 г) и у недоношенных детей с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), доза вводимого кальция и фосфора должна быть 600 мг глюконата кальция и 45 мг фосфора на 100 мл раствора. Соотношение элементарного кальция и элементарного фосфора в парентеральном питании, как правило, должно быть между 1:1 и 2:1. При введении в периферические вены максимальная доза глюконата кальция составляет 400 мг/100 мл, в центральные вены – 1000 мг на 100 мл раствора. В 100 мг глюконата кальция содержится равно 9 мг элементарного кальция.
Суточная доза магнезии в смеси парентерального питания у недоношенных детей составляет 0,3–0,4 мэкв на 100 мл пли 0,3–0,4 мэкв/кг/день. Если во время беременности женщина получала сернокислую магнезию с токолитической целью и имеет место гипермагнезиемия, то доза препарата должна быть снижена. У больных с почечной недостаточностью дозы вводимого магния и фосфора также должны быть уменьшены.
Для парентерального питания применяются растворы микроэлементов. В 1 мл такого раствора содержится: цинка – 100 мкг, меди – 20 мкг, марганца – 5 мкг, хрома – 0,17 мкг; доза – 1 мл/кг (максимальная доза – 20 мл/кг). Дефицит микроэлементов возникает при длительном полном парентеральном питании – более 2-х месяцев. Недоношенным детям рекомендуется, начиная с 2-недельного возраста или сразу после полной компенсации потребности в калориях, добавлять в ПП медь и цинк из расчета 0,3 мг/кг в виде сульфатов. У доношенных детей потребность в цинке и меди составляет 0,1 мг/кг. При выраженном холестазе рекомендуется применять только цинк. Перед назначением микроэлементов необходимо обязательно проводить определение их уровня в крови больного.
Витамины и микроэлементы попадают в организм человека только из внешней среды с продуктами питания. В парентеральное питание необходимо включать препараты водорастворимых и жирорастворимых витаминов. Виталипид – смесь жирорастворимых витаминов, рекомендуется вводить в жировые эмульсии. Возможно введение в жировые эмульсии жирорастворимых моновитаминов. Солуеит – смесь водорастворимых витаминов, которую рекомендуется вводить в раствор глюкозы. Водорастворимые моновитамины также вводятся на глюкозе.
Витамин С имеет выраженные антиоксидантные свойства, которые проявляются только при достаточном количестве других антиоксидантов. При их нехватке витамин С выступает как прооксидант.
Poly-Vi-Sol – поливитаминный препарат, 1 мл которого у доношенных и недоношенных детей обеспечивает потребность в витаминах. Доза витамина А должна быть большой, так как 60–80% его при внутривенном введении теряется вследствие адгезии на пластиковых катетерах и за счет фотооксидации. Недоношенным детям опасна передозировка водорастворимых витаминов из-за невозможности их выведения.
Парентеральное питание при некоторых заболеваниях
Длительность и состав парентерального питания определяется индивидуальными особенностями пациента и вплотную зависит от имеющей место патологии. У больных с заболеваниями легких рекомендуется снизить количество вводимых углеводов, так как в процессе метаболизма углеводов образуется много углекислого газа, что усугубляет легочную патологию. Следовательно, у данной категории больных в ПП часть углеводов заменяют жирами, в соотношении 50:50 или 40:60 калорий углеводного и жирового происхождения. Белки при увеличении концентрации углекислого газа способны увеличивать минутную вентиляцию легких. Следовательно, в состав ПП у больных с легочной патологией желательно ввести больше аминокислот.
Больным с панкреатитом на фоне алкогольной интоксикации не рекомендуется вводить жировые эмульсии. Поэтому при налаживании ПП данным больным следует увеличить количество углеводов и уменьшить количество жиров.
Пациентам с патологией печени рекомендуется включение в ПП сбалансированных по аминокислотному составу растворов, таких как Аминоплазмаль-Гепа 10%, с глюкозой до 5 г/кг веса в сутки. Это поможет сбалансировать имеющиеся у этих больных нарушения соотношения разветвленных и ароматических аминокислот.
Если больным с заболеванием почек по каким-то причинам нельзя выполнить гемодиализ, им рекомендуется включать в парентеральное питание только растворы, содержащие незаменимые аминокислоты, такие как Аминостерил-нефро. Заменимые аминокислоты будут синтезированы из накопившейся мочевины, что приведет к снижению ее уровня. При использовании гемодиализа у пациентов с острой почечной недостаточностью применяют смеси, состоящие из заменимых и незаменимых аминокислот. Доза аминокислот зависит от особенностей метаболизма и в среднем составляет 1,0–1,5 г/кг веса в сутки. При почечной недостаточности клиренс жиров замедлен, поэтому количество жиров в ПП должно быть не более 1 г/кг веса в сутки.
Для сепсиса на каждой стадии развития патологического процесса характерны определенные изменения в метаболизме, проявляющиеся усиленным окислением белка. Суточные потери азота достигают 30–50 г. Считается, что обычная суточная доза аминокислот 2–2,5 г/кг веса при сепсисе не может полностью компенсировать суточной потери белка. В первых трех стадиях сепсиса характерны гипергликемия и инсулинорезистентность. Следовательно, чтобы восстановить правильный клеточный метаболизм, рекомендуется на фоне проводимого ПП выполнять гемосорбцию и плазмаферез. При нарастании клиники печеночной недостаточности у больных сепсисом в ПП включают адаптированный раствор Аминоплазмаль-Гепа. Если невозможно скомпенсировать энергетические затраты глюкозой из-за инсулинорезистентности, можно увеличить количество жира до 50% расчетного калоража. В третьей и четвертой стадиях сепсиса клиренс жиров удлиняется, следовательно, доза жиров при ПП должна соответствовать ему.
В период перевода больных с искусственной вентиляции на самостоятельное дыхание рекомендуется ввести в ПП больше аминокислот, так как белки в условиях гипоксии способны стимулировать вентиляцию.
Осложнения парентерального питания
Осложнения парентерального питания можно разделить на три группы: