Определение и классификация
Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) – это гомогенная трансфузионная среда, обладающая определенными свойствами крови, способная целенаправленно воздействовать на организм. С целью поддержания гомеостаза и всестороннего воздействия на организм для лечения чаще используют комбинацию различных кровезамещающих препаратов. Вводят их в виде смесей или последовательно.
К кровезамещающим препаратам предъявляются следующие требования:
1. физико-химические и биологические свойства должны соответствовать характеристикам плазмы крови;
2. безвредность для организма;
3. способность длительное время сохранять свои свойства;
4. способность подвергаться стерилизации без потери физико- химических и биологических свойств;
5. не должны вызывать аллергических реакций;
6. способность без осложнений, полностью выводиться из организма.
Первая классификация кровезамещающих препаратов была предложена профессором Центрального областного ленинградского института переливания крови (ЦОЛИПК) А. Н. Филатовым в 1943 г.
С тех пор произошло много существенных изменений во взглядах на замещение крови. Каждая школа выдвигала свою классификацию, и все они по-своему актуальны и имеют право на использование. Предложены классификации кровезаменителей: А. Н. Филатов (1943); А. Н. Филатов, И. Р. Петров, Л. Г. Богомолова (1958); А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов (1969); А. Н. Филатов, Ф. В. Баллюзек (1972). Однако наибольшее практическое применение нашла классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия, предложеннаяА.А. Багдасаровым,П. С. Васильевым,
Д. М. Гроздовым и дополненная O. K. Гавриловым (1973). Несмотря на давность составления, практические врачи и в настоящее время продолжают ей пользоваться.
Классификация кровезамещающих препаратов (А. А. Багдасаров, П. С. Васильев, Д. М. Гроздов, O. K. Гаврилов):
1. Гемодинамические кровезаменители, производные:
• желатина;
• декстрана;
• гидроксиэтилкрахмала;
• полиэтиленгликоля.
2. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:
• низкомолекулярного поливинилпирролидона;
• низкомолекулярного поливинилового спирта.
3. Препараты для парентерального питания:
• белковые гидролизаты;
• смеси аминокислот;
• жировые эмульсии;
• углеводы и спирты.
4. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:
• солевые растворы;
• осмодиуретики.
5. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:
• растворы гемоглобина;
• эмульсии перфторуглеродов.
6. Инфузионные антигипоксанты:
• растворы фумарата;
• растворы сукцината.
7. Кровезаменители комплексного действия.
Показания к применению кровезаменителей
В основе разработки показаний к применению кровезаменителей лежит полное понимание патофизологии процессов нарушения гомеостаза и механизма действия крове- и плазмозамещающих растворов. Трансфузионная терапия – это управляемый лечебный метод, позволяющий корригировать внутреннюю среду организма.
В экстренной хирургии показаниями к применению трансфузионных сред являются состояния, сопровождающиеся нарушением кровообращения – гипотензией, что, в основном, связано с остро развивающейся гиповолемией, которая чаще всего является следствием массивной острой кровопотери посттравматического характера пли обусловленной язвенным процессом желудочно-кишечного тракта; массивной плазмопотерей в случае ожоговой болезни; декомпенсированной кишечной непроходимостью; синдромом длительного сдавления. Дефицит объема циркулирующей крови (ОЦК) при данных патологических состояниях возникает как последствие наружного и внутреннего кровотечения, а также может быть вызван выключением из общей циркуляции целых областей микро со судов, в которых происходят депонирование и секвестрация крови. При несвоевременной коррекции патологии микроциркуляторного русла длительная гиповолемия приводит к нарушениям белкового и водно-электролитного баланса, декомпенсации метаболических расстройств в целом.
Патологическое состояние, сопровождающееся острой гиповолемией, включает в организме больного ряд компенсаторных процессов, при неадекватной терапии приводящих к патологической реакции. Феномен централизации кровообращения (кровоснабжение жизненно важных органов: головного мозга и сердца) обусловлен спазмом сосудов периферического русла, снижением кровоснабжения органов брюшной полости.
Компенсаторные реакции при острой прогрессирующей гиповолемии развиваются мгновенно. Защитная реакция направлена на сохранение объема циркулирующей крови на нормальном уровне, что осуществляется за счет поступления больших количеств жидкости из интерстициального пространства в кровеносное русло. Это приводит к восстановлению общего объема крови за счет увеличения жидкой ее части. Происходит нарастающий дефицит форменных элементов в организме, в крови снижается онкотическое давление, приток межклеточной жидкости в кровеносное русло ведет к обезвоживанию тканей. Нарушения кровообращения и микроциркуляции, в конечном итоге, повлекут за собой циркуляторную гипоксию, вызовут глубокие изменения метаболизма, нарушения окислительных процессов, накопление недоокисленных продуктов обмена, ацидоз.
Успех лечения пациентов с острыми профузными кровотечениями, травматичными операциями,
сопровождающимися гиповолемией с резким падением объема циркулирующей крови до опасного для жизни уровня вплотную зависит не столько от качества препарата, сколько от его количества, своевременности и скорости введения. Быстрое восстановление ОЦК позволяет восстановить кровообращение на нормальном физиологическом уровне, купировать патологические процессы метаболизма.
Необходимо введение как кристаллоидных, так и коллоидных растворов. Солевые растворы имеют свойство быстро покидать сосудистое русло, поэтому действие их, как наполнителей, кратковременно. Это свойство необходимо учитывать при назначении лечения. С целью коррекции гемодинамики необходимо введение в организм больших доз кристаллоидных растворов, превышающих объем кровопотери в 3–4 раза. Кристаллоидные препараты позволяют лишь на короткое время нормализовать гемодинамику, но важно еще то, что они изменяют процессы обмена жидкости на уровне капилляр – тканевое пространство – клетка. Это приводит к снижению онкотического градиента поступления воды и электролитов из тканевых пространств, следовательно, к вторичному перераспределению жидкости во внеклеточном пространстве со снижением объема циркулирующей крови за счет уменьшения жидкой ее части. Увеличивается объем межклеточной жидкости.
Коллоидные инфузионные среды, благодаря своим коллоидно-осмотическим свойствам, длительно циркулируют в кровеносном русле, тем самым лучше обеспечивают восполнение объема циркулирующей крови и достаточное время поддерживают центральную гемодинамику на необходимом уровне. Поэтому в случае тяжелых нарушений гемодинамики предпочтение отдается коллоидным препаратам.
Использование в плане лечения различных инфузионных сред, обладающих разнонаправленным действием и относящихся к разным группам кровезаменителей, позволяет проводить успешную коррекцию на фоне развившегося стойкого нарушения микроциркуляции, патологических обменных процессов, снижения снабжения тканей кислородом, нарушения процессов свертываемости крови. Многокомпонентность инфузионной терапии – один из основных принципов, составляющих успешное лечение.
В связи с изменениями, вызванными гиповолемией, в хирургии экстремальных состояний после коррекции гиповолемии приступают ко второму этапу лечения – коррекции сохраняющихся сдвигов гомеостаза. С этой целью широко применяются препараты, реологически активные, гемодинамического действия, различные буферные растворы, нормализующие электролитный состав крови, препараты дезинтоксикационного действия.