Этапы инфузионной терапии:
1. коррекция неотложных состояний;
2. коррекция последствии неотложных состоянии.
Задачи инфузионной терапии:
1. коррекция нарушений водно-электролитного и кислотно- щелочного состояния;
2. ликвидация интоксикации;
3. нормализация нарушении свертывающей системы;
4. налаживание парентерального питания.
В экстренной хирургии коррекция гиповолемии определяется механизмом действия трансфузионных сред на фоне этиологического фактора, вызвавшего патологический процесс, степени тяжести заболевания, травматичности оперативного вмешательства.
Принцип современной инфузионной терапии:
1. использование всего арсенала трансфузионных сред (многокомпонентность);
2. направленное действие;
3. контроль эффективности;
4. корректировка;
5. получение необходимого клинического результата. Согласно правилам выполнения инфузии, вначале проводят
биологическую пробу: вводят 5–10 капель трансфузионной среды, делают 3-минутный перерыв, затем переливают еще 10–15 капель и после такого же перерыва при отсутствии симптомов реакции (учащение пульса, снижение АД, гиперемия кожи, затруднение дыхания) продолжают инфузию. Введение трансфузионых сред должно осуществляться под постоянным контролем основных показателей системной гемодинамики. Если имеет место повышение центрального венозного давления, следует снизить дозу и скорость введения препарата. При значительном повышении показателей ЦВД инфузию необходимо прекратить.
Гемодинамические кровезаменители
Гемодинамические (волемические, противошоковые) кровезаменители обладают способностью эффективно, в кротчайшие сроки восстановить объем циркулирующей крови.
На данном этапе существует 4 группы противошоковых препаратов:
1. декстраны: низкомолекулярные (реополиглюкин, лонгастерил 40, реомакродекс) и среднемолекулярные (полиглюкнн, лонгастерил 70, макродекс);
2. производные желатина (желатиноль, гелофузин, желифундол);
3. производныегидроксиэтилкрахмала: среднемолекулярные (волекам, пнфукол, Haes-steril, рефортан) и высокомолекулярные (стабизол, Hespan);
4. производные полиэтилгликоля (полиоксидин).
Декстраны: низкомолекулярные и среднемолекулярные
Создание шведскими физиологами в 1943 г. коллоидных плазмозамещающих растворов на основе декстрана явилось выдающимся изобретением XX века. Декстран – полимер глюкозы, продукт жизнедеятельности бактерий Leuconostoc Mesenteroides при выращивании их на среде, содержащей сахарозу (например, на свекольном соке). Относительная молекулярная масса получаемого нативного декстрана достигает сотен миллионов дальтон. В последующем он подвергается гидролизу до получения препарата с заданным молекулярно- массовым распределением.
Несмотря на то, что при производстве современных декстранов улучшилась их очистка, побочные реакции на их введение сохраняются.
Отрицательные свойства декстрана:
1. у 60–70% пациентов на фоне парентерального введения полисахаридов имеется вероятность образования иммунокомплексов в результате реакции антиген-антитело;
2. уменьшают активность тромбоцитов;
3. снижают активность фактора Виллебранда;
4. нарушают АДФ-индуцированную агрегацию тромбоцитов;
5. оказывают неблагоприятное действие на структуру и функцию фактора VIII, снижая его активность;
6. блокируют молекулы фибриногена;
7. увеличивают чувствительность фибриногена к лизису плазмина.
Единовременное наличие в растворе декстанов как высокомолекулярных, так и низкомолекулярных фракций (от 15 000 Д до 150 000 Д) существенным образом влияет на основные физико-химические свойства препарата.
Свойства низкомолекулярной фракции (15 000-40.000 Д)
1. быстро увеличивают ОЦК;
2. улучшают микроциркуляцию;
3. улучшают реологические свойства крови;
4. усиливают гемодилюцию и диурез;
5. оказывают дезагрегантное действие.
Свойства высокомолекулярной фракции (120 000-150.000 Д):
1. длительно циркулирует в кровеносном русле, фиксируясь клетками тканей, оказывает слабый волемический эффект, влияет на свертывающую систему крови;
2. усиливая процессы клеточной агрегации и сладжа:
• способствует генерализации синдрома ДВС;
• способствует усилению клинических проявлений геморрагического диатеза.
Данное обстоятельство следует учитывать при назначении. Полиглюкин не вводится в качестве первого средства больным с выраженными клиническими проявлениями централизации кровообращения, геморрагическим диатезом (II-III стадии синдрома ДВС), с необратимым гнойно-септическим шоком.
Свойства среднемолекулярной фракции (50 000-70.000 Д):
1. длительно циркулирует в кровеносном русле;
2. увеличивает и стойко поддерживает коллоидно- осмотическое давление плазмы крови в течение 3–4 суток. Среднемолекулярная фракция составляет около 75–80% полиглюкина и тем самым определяет основные его свойства как противошокового кровезаменителя. Молекулы полиглюкина (декстран-70, макродекс) способны корригировать кровообращение в течение 5–7 ч.
Декстраны с молекулярной массой 40 000 Д (реополиглюкин, реомакродекс, декстран-40) кратковременно воздействуют на гидродинамику крови, но зато с большим эффектом. После введения реополиглюкина увеличение объема циркулирующей крови наблюдается в первые 90 мин. При инфузии в организм раствора декстрана-40 через 6 ч его содержание уменьшается примерно в 2 раза. Гемодинамический эффект данных препаратов обеспечивается их способностью связывать и удерживать в кровеносном русле жидкость в соотношении: 1 г декстрана связывает 20–25 мл воды. Для сравнения следует сказать, что 1 г альбумина способен удерживать только 17 мл воды. Следовательно, при инфузии в организм больного препарата декстрана-40 увеличение объема циркулирующей крови превышает объем вводимого раствора в 2 раза.
Полиглюкин и реополиглюкин – это 6% и, соответственно, 10% растворы полисахарида на основе физиологического раствора NaCl. Существуют препараты декстранов без хлорида натрия с добавлением 5% и 20% сорбита или со специальным обогащением Ca++, Mg++, K+, лактатом (Longasteril-70 c электролитами).
Подробнее о наиболее часто применяемых декстранах.
Полиглюкин
Синонимы: экспандекс, макродекс.
Среднемолекулярный декстран с молекулярной массой 50 000-70.000 Д.
Внутривенно капельно. При острых массивных кровопотерях возможно внутриартериальное введение. Объем и скорость введения определяются величиной АД, ЧСС, показателем гематокрита. При развившемся шоке или острой кровопотере показано назначение препарата в объеме 0,4–2 л (5–25 мл/кг) внутривенно струйно. Если показатели АД находятся в пределах 80–90 мм рт. ст., рекомендуется перейти на капельное введение со скоростью 3–3,5 мл/мин (60–80 кап/мин). Внутриартериальный способ введения выполняется при снижении АД ниже 60 мм рт. ст. в тех же дозировках. При кровопотере более 500–750 мл и снижении показателей гемоглобина до 70 г/л и ниже с целью ликвидации тканевой гипоксии сочетают введение препарата с эритроцитарной массой или взвесью эритроцитов; с целью гемостаза со свежезамороженной плазмой, содержащей факторы системы гемостаза.
Для коррекции операционной кровопотери, а также с целью достижения искусственной гемодилюции, предотвращения тромбообразования и снижения тенденции к развитию или прогрессированию ДВС-синдрома препарат вводится в дозах 5–10 мл/кг (детям – 10–15 мл/кг), за 30–60 мин. до оперативного вмешательства. Объем инфузий во время хирургической операции определяется величиной кровопотери. Показатель гемато Крита не должен снижаться ниже 0,3. В послеоперационном периоде струйно-капельное введение является эффективным способом профилактики шока.