Прежде всего это Герберт Уильям Хейнрих – основоположник безопасности труда. Дипломированный инженер, в зрелом возрасте он более 20 лет вел в Нью-Йоркском университете лекции по безопасности труда; был членом Американского общества инженеров по технике безопасности (American Society of Safety Engineers). Еще в молодости, работая руководителем помощника технического и инспекционного подразделений страховой копании Travelers Insurance, Хейнрих написал книгу, идеи которой были с восторгом восприняты работодателями США, в частности компанией Philip Morris.
Называлась эта книга «Предупреждение производственных травм: научный подход» (Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach, 1931)[1]. Она стала одной из первых, основанных на научном подходе к пониманию производственной аварийности и травматизма на рабочем месте.
В основе исследования лежит анализ данных о 75 000 страховых случаях, который позволил установить соотношение травм различной степени тяжести, а также изложить так называемую теорию домино, объясняющую связь событий, ведущих к несчастному случаю.
Хейнрих выделял «опасное поведение» и «опасное условие» как причины несчастных случаев.
Один из тезисов, предложенных им в книге на основе эмпирических исследований, получил название закона Хейнриха, или пирамиды травматизма (иначе – пирамида происшествий, треугольник Хейнриха).
Закон Хейнриха гласит: на каждый несчастный случай на рабочем месте, повлекший тяжелые последствия, приходится 29 случаев получения легких травм и 300 потенциально опасных происшествий без последствий (рис. 1.1).
Согласно Хейнриху, в результате 0,3 % всех инцидентов происходят серьезные травмы, в результате 8,8 % всех инцидентов происходят незначительные травмы (микротравмы), и 90,9 % всех инцидентов не приводят к травмам вообще.
Следующий тезис, который важен для предмета нашей книги и который был высказан Г. У. Хейнрихом, заключается в том, что основной причиной (88 %) несчастных случаев на рабочем месте являются небезопасные действия работника – как правило, самого́ пострадавшего. Этот тезис позволил работодателям и консультантам неизменно утверждать: во всем виноват работник (рис. 1.2).
Исследования Г. У. Хейнриха получили продолжение в работах Франка Бёрда-младшего, который, кстати, является изобретателем металлического защитного носка для обуви, а также в исследованиях компании Philip Morris о соотношениях количества несчастных случаев и небезопасных действий.
В этих теориях, предлагавшихся в первой трети ХХ века, менялись только значения величин и элементы иерархии. Принципиальный же подход оставался незыблемым: ответственность за производственный травматизм возлагалась на человека.
Намерение как составляющая ошибки в исследованиях Джеймса Ризона
Итак, общепринятый подход к мотивированности работника на безопасную работу предполагает безапелляционное признание человека причиной всех бед. Однако мы хотели бы отойти от внешних мотивов человеческого поведения и обратиться к природе ошибок, к внутренним процессам их возникновения; иными словами – посмотреть на поведение людей как на результат психологической активности, стоящей за их ошибками, промахами и рисками; найти истоки девиантного производственного поведения.
Здесь следует пояснить, что́ авторы понимают под термином «поведение».
Поведение – наблюдаемые действия и решения человека. Повторим: не что-то абстрактное, а конкретно видимые действия в отношении безопасности – как собственной, так и своих коллег и подчиненных.
Взяв на вооружение иерархию Маслоу[2], мы твердо заявляем: человек по самой своей природе запрограммирован на безопасность. Исключение составляют крайние случаи нужды или голода, когда индивидуум готов рисковать жизнью, чтобы утолить свои физиологические потребности, но такие случаи встречаются слишком редко, чтобы их рассматривать. Таким образом, то небезопасное или рискованное поведение, которое приводит к травме или аварии, обуславливается чем-то иным, что выходит за рамки простой потребности в безопасности; чем-то, что является мотивирующей в одних случаях и определяющей решения силой – в других. Мы видим разницу между «мотивационной» силой и «силой, которая определяет решения и действия человека» в определенных рабочих ситуациях. Эту разницу особенно важно понимать, чтобы определить, что стало корневой причиной происшествия, и шире – чтобы сформировать необходимую организационную культуру.
1
Heinrich H. W. Industrial accident prevention: A scientific approach. McGraw-Hill Book Company, inc; 2nd edition (1941).
2
A Theory of Human Motivation A. H. Maslow (1943), originally Published in