В 1952 году В. Ю. Курляндский вновь возвращается к этой теме. Он предлагает аспирантке А. А. Кузнецовой разработать некоторые вопросы из раздела восстановительного лечения: определение основных принципиальных положений протезирования больных после тяжелых повреждений зубочелюстной системы, а также изучение непосредственных и отдаленных результатов проведенного ортопедического лечения больных с деформациями зубочелюстной системы после огнестрельных ранений.
В 1955 году А. А. Кузнецова защитила кандидатскую диссертацию: «Последствия тяжелых повреждений зубочелюстной системы (огнестрельного происхождения) и принципы ортопедического лечения», в которой утверждала, что при тщательном клиническом анализе анатомических и функциональных нарушений, состояния зубочелюстной системы у каждого отдельного больного, а также при правильном учете последующего влияния изготовленных протезов на оставшиеся зубы, ортопедическое лечение может быть достаточно эффективным не только в отношении восстановления функции и формы жевательного аппарата, но и при сохранении оставшихся на челюстях зубов и профилактике ряда заболеваний желудочно-кишечного тракта.
В том же 1955 году М. М. Максудов под руководством В. Ю. Курляндского завершает исследование на тему «Свободная костная пластика нижней челюсти при дефектах огнестрельного происхождения». Огнестрельные ранения лица и челюстей, особенно нижней челюсти, относятся к группе повреждений с тяжелым течением раневого процесса. Эти повреждения тяжелы не только потому, что опасны для жизни, но и нарушением ряда функций (жевания, речи), а отсюда расстройство пищеварения, деформации и обезображивание лица, косметические последствия, подавленность психики. Восстановление функций протежированием не дает должного эффекта, поэтому основной способ восстановления функции нижней челюсти является хирургическое устранение ее дефектов — свободная костная пластика.
Из литературы известно, что попытки восполнить дефект нижней челюсти костной пластинкой, взятой у самого пациента, частью ребра были немногочисленны (Барденхейер, 1891; П. П. Дьяконов, 1897; Зюдек, 1929; Л. А. Лимберг, 1943; и др.). В. Ю. Курляндский еще в 1945 году определил два направления в выборе метода и техники костнопластических операций на нижней челюсти: свободная аутопластическая пересадка кости, взятой из ребра или гребешка подвздошной кости в дефект нижней челюсти и свободная гомопластика — пересадка кости или хряща, взятой у трупа. Эти направления оправданы при больших дефектах. Небольшие костные дефекты могут быть восстановлены местными тканями. Такие операции разработал и предложил В. Ю. Курляндский. М. М. Максудов в диссертации также подтвердил разработки учителя, что при больших дефектах нижней челюсти огнестрельного происхождения предпочтительным материалом для костной пластики является гребешок подвздошной кости, который берется щадящим способом, с предварительной подготовкой ложа для трансплантата и фиксацией отломков каппами и шинами Порта. В этом случае через полтора-два месяца наступает приживление трансплантата.
Спустя 20 лет после окончания войны, кроме больных, получивших повреждения челюстно-лицевой области во время военных действий, появляются больные с челюстнолицевыми повреждениями иного происхождения (производственные травмы, воспалительные процессы, состояние после удаления опухолей), которые приводят к расстройству жизненно важных функций (жевания, носового дыхания, звукообразования), поэтому тема функционального лечения таких дефектов продолжает разрабатываться на кафедре, возглавляемой В. Ю. Курляндским. Ортопедический способ лечения при такой патологии являлся тогда главным, так как хирургический метод был менее эффективен. Ортопедическое лечение таких больных проводилось с конца XIX века. В дальнейшем эта идея получила развитие в трудах Д. А. Энтина, (1923, 1924, 1941), В. Ю. Курляндского (1944, 1958, 1962), И. М. Оксмана, (1951, 1957) и др. Ученые разрабатывали новые конструкции протезов, в результате чего появилось большое количество аппаратов с различными способами фиксации, размерами обтюрирующей части. По поводу размеров обтюрирующей части протеза существуют две точки зрения.
Одни авторы считают, что обтюрирующая часть должна заполнять всю раневую полость, точно повторяя форму носовых ходов (Л. П. Григорьева, В. А. Устименко, 1960 и др.), а В. Ю. Курляндский (1944, 1965), Хильдебрандт (1965) и другие полагают, что такие размеры обтуратора травмируют ткани, плохо фиксируются, утяжеляют протез. Они предлагали эту часть протеза делать небольших размеров, но с учетом обеспечения полного разобщения полости рта и полости носа. Проблема протезирования таких больных весьма актуальна, так как многие авторы концентрировали свое внимание на функции жевания, полностью исключая функцию дыхания и звукообразования.
В. Ю. Курляндский предложил Ю. В. Аксенову разработать научно обоснованный метод ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти различного происхождения и определить возможности объективной оценки ряда восстановленных функций с помощью различных инструментов и приборов.
В 1966 году Ю. В. Аксенов защитил диссертацию на тему «Восстановление некоторых функций после протезирования больных в связи с резекцией верхней челюсти», в которой он обосновал предположения В. Ю. Курляндского о том, что небольших размеров обтюрирующая часть протеза обеспечивает наибольшую функциональную эффективность, носовое дыхание и звукообразование, что было подтверждено специальными методами и пробами, предложенными автором диссертации.
Таким образом, на протяжении десяти с лишним лет под пристальным вниманием В. Ю. Курляндского находились проблемы функционального лечения огнестрельных переломов челюстей, а также лечения челюстно-лицевых дефектов иного происхождения, что существенным образом влияло на эффективность и качество оказываемой помощи. И.К). Курляндский впервые теоретически обосновал и решил функциональное направление при лечении огнестрельных переломов челюстей, отдавая предпочтение одночелюстному шинированию челюстей, впервые разработал и внедрил в практику лечения огнестрельных переломов челюстей лечебную физкультуру, разработал классификацию переломов огнестрельного происхождения по топографическим признакам линии перелома с учетом зубов, оставшихся на челюсти, классификацию по нозологическим признакам дефектов неба, основных групп поражений в челюстно-лицевую область, классификацию последствий повреждений лица и лицевого скелета, новые методы пластических операций местными тканями, а также впервые в отечественной практике разработал методику экспертизы трудоспособности раненых в челюстно-лицевую область.
Проблема функционального лечения раненых в челюстно-лицевую область является и в настоящее время очень важной для практической стоматологии и продолжает развиваться на кафедре госпитальной ортопедической стоматологии МГМСУ: разрабатываются новые методы лечения челюстно-лицевых повреждений, изучаются перспективы применения озонотерапии в комплексном лечении травматических повреждений костей лицевого скелета, методы психофармакотерапии, вопросы реабилитации больных с этой патологией.
Функциональное направление, разрабатывавшееся В. Ю. Курляндским при лечении челюстнолицевых ранений, имело свое продолжение в работах его учеников и последователей.
ПРОБЛЕМЫ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ БЕЗЗУБЫХ ЧЕЛЮСТЕЙ
Протезирование беззубых челюстей всегда не простая задача для стоматологов.
В монографии «Протезирование беззубых челюстей» (1955) В.Ю Курляндский ставит и пытается разрешить три основных вопроса этой проблемы: фиксация протезов на беззубых челюстях, восстановление внешнего облика с помощью индивидуальных по величине и форме протезов, конструирование зубных рядов в протезах в полном взаимодействии с другими органами челюстно-лицевой области, участвующими в обработке пищи, дыхании, речи.
В. Ю. Курляндский разработал учение о фиксации и стабилизации протеза на беззубой челюсти, т. к. функциональная эффективность протеза в процессе речи или во время откусывания и пережевывания пищи в первую очередь зависит от этих факторов. Все имеющиеся методы фиксации Вениамин Юрьевич делил на механические, физические, физико-биологические. Механические методы были распространены с конца XIX века. Это были и пружины, отталкивающие протезы друг от друга, и магниты, и вживление в тело челюсти искусственных опор для последующей фиксации протеза кламмерами. Функциональный эффект таких протезов был весьма невелик, при разжевывании пищи они были мало устойчивы. Попытки вживления искусственных опор, выступающих над уровнем тела челюсти, как правило, заканчивались неудачей: вокруг штифтов возникали нагноительные процессы, а имплантаты выталкивались грануляционными тканями. Физические методы породили надежду на лучшую фиксацию протезов на беззубых челюстях, но использование физических законов адгезии и капиллярности для фиксации протеза на беззубых челюстях не разрешило проблемы. Попытка использовать метод, построенный на разнице атмосферного давления, так называемый «метод присасывания», не дала положительного результата: малая площадь присасывания вела к гипертрофии слизистой оболочки протезного ложа, а увеличение площади присасывания за счет каучуковых подкладок вело к гигиеническому дискомфорту. При физико-биологическом методе фиксации протезов на беззубых челюстях колоссальное значение имеет знание анатомо-топографических особенностей мест прикрепления мышц на беззубых челюстях в зависимости от степени атрофии альвеолярных отростков и тела челюсти, а также от строения слизистой оболочки прободного ложа, а также их влияния на фиксацию и стабилизацию протезов.