Рентгенография черепа при закрытой черепно-мозговой травме почти не имеет диагностической ценности.
Нормальная рентгенограмма не исключает тяжелого повреждения. При переломах свода черепа, даже не сопровождающихся потерей сознания, риск внутричерепной гематомы возрастает в 400 раз, а трепанацию черепа приходится проводить в 20 раз чаще. Напротив, при открытой черепно-мозговой травме рентгенография позволяет обнаружить инородные тела и уточнить траекторию их движения. Рентгенография шейного отдела позвоночника необходима для выявления сочетанных повреждений позвоночника.
При необходимости проводят рентгенографию грудной клетки, брюшной полости, таза, конечностей.
Компьютерная томография
1. КТ головы – метод выбора в диагностике черепно- мозговой травмы и для определения показаний к операции. Для визуализации костей черепа используют окно для костной ткани. В/в контрастирование обычно не требуется. Кроме того, с помощью КТ можно выявить практически любое поражение головного мозга: отек, инфаркт, гидроцефалию, субарахноидальное кровоизлияние, гематому, опухоль, абсцесс. КТ проводят безотлагательно. Метод может оказаться неинформативным в течение первых суток после ишемического инсульта
2. КТ живота показана при повреждениях органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
Ангиография. Экстренная церебральная ангиография показана при подозрении на травматическое расслоение или образование ложной аневризмы, разрыв артериовенозной мальформации. В отсутствие компьютерного томографа ангиографию используют для диагностики объёмных образований головного мозга.
Магнитно-резонансные исследования. МРТ головного мозга в острой стадии черепно-мозговой травмы практически не применяют. Однако магнитно-резонансная ангиография успешно конкурирует с обычной ангиографией в диагностике повреждений сосудов шеи и головы. МРТ спинного мозга – метод выбора в диагностике спинномозговой травмы.
Люмбальная пункция. Экстренное показание для пункции – подозрение на менингит или субарахноидальное кровоизлияние в отсутствие неврологической симптоматики. Если анализ СМЖ (бактериоскопия мазка, окрашенного по Граму, определение клеточного состава) подтверждает диагноз «менингит» немедленно начинают антибиотикотерапию. При проведении люмбальной пункции желательно измерять давление СМЖ. Чем тоньше игла и менее травматична пункция, тем меньше потеря ликвора в эпидуральное пространство после пункции. Ликворея может продолжаться многие часы после пункции. При высоком ВЧД и объемных образованиях в черепе данное осложнение может провоцировать дислокационный синдром с вклинением.
Кроме перечисленного, при отсутствии КТ можно использовать М-эхо, проводить исследование глазного дна, по показаниям
ЭЭГ (судорожная активность.) Ряд более сложных методов описан ниже.
Внутричерепная гипертензия
Причиной повышения ВЧД могут быть травма, кровоизлияние, инсульт, опухоль или абсцесс, гидроцефалия головного мозга. Повышение ВЧД приводит к вклинением мозга: височно- тенториальному (крючек гипокампа смещается в медиальном на-правлении через вырезку намета мозжечка и сдавливает ствол мозга) или центральному (смещение промежуточного мозга вниз через вырезку намёта мозжечка). Для улучшения перфузии головного мозга рефлекторно увеличивается АД. В ответ на подъем АД возбуждаются барорецепторы и возникает брадикардия. Эта рефлекторная реакция (повышение АД и брадикардия) известна как феномен Кушинга. Феномен Кушинга у коматозного больного с неподвижными и расширенными зрачками указывает на вклинение головного мозга. Кроме вклинений высокое ВЧД приводит к гипоперфузии головного мозга.
Общие принципы лечения. Повреждения головного мозга делят на первичные и вторичные. Первичные обусловлены непосредственно травматическим воздействием (тромбоз сосуда, травма и др.); вторичные возникают вследствие 1. внутричерепных осложнений (например, гематомы, отека мозга, вторичной инфекции) или 2. общих осложнений, приводящих к нарушению доставки к мозгу кислорода и питательных веществ и т. д. Цели неотложной помощи – это стабилизация состояния, лечение первичных и профилактика вторичных повреждений головного мозга.
Основные причины вторичных повреждений головного мозга
1. Гипоксемия: paO2 меньше 60 мм рт. ст.
2. Гиперкапния: paCO2 больше 45 мм рт. ст.
3. Артериальная гипотония: систолическое АД меньше 90 мм рт. ст., либо очень высокая гипертония
4. Анемия: гематокрит меньше 30%
5. Повышенное ВЧД с гипоперфузией мозга и вклинениями (гематома, отек и др.)
6. Гипогликемия и выраженная гипергликемия
7. Гипонатриемия
8. Гипертермия
9. Эпилептические припадки
10. Инфекции
К сожалению, в большинстве случаев мы не можем удовлетворительно лечить I-е повреждение (искл. АБ при первичной инфекции и острый тромболизис при тромбозе сосудов мозга). После стабилизации состояния основной задачей становится профилактика и лечение вторичных повреждений головного мозга. От этого зависит исход. Больного госпитализируют в отделение реанимации, если нет показаний к немедленным операциям.
Наблюдение в отделении реанимации. При тяжелом состоянии используют следующие методы:
1. Краткое неврологическое обследование проводят как минимум каждый час. Значимые изменения: снижение оценки по Глазго на 2 балла или появление очаговой неврологической симптоматики требует повторной консультации нейрохирурга и невропатолога (возможны изменение тактики лечения, операция и т. д.). Самое важное -обеспечить адекватную оксигенацию мозга, т. е. достаточный мозговой кровоток и должные газы крови.
2. Газы крови. Гипоксемия, гиперкапния и ацидоз – самые частые причины вторичного повреждения. РаО2 поддерживают на уровне, превышающем 100 мм рт. ст. SаО2 – выше 95%. РаСО2- в норме или умеренная гипервениляция (РаСО2 или ниже 25–30).
3. Мозговой кровоток. В первую очередь необходимо обеспечить нормальное ЦПД. Церебральное перфузионное давление (ЦПД) рассчитывают по формуле: ЦПД = среднее АД – ВЧД.
4. Инвазивный мониторинг ВЧД и церебрального перфузионного давления. Существуют различные методы регистрации ВЧД. Установка внутрижелудочкового катетера позволяет не только измерить ВЧД, но и удалить избыток СМЖ при внутричерепной гипертензии. Основной недостаток метода заключается в том, что при спадении желудочков нарушается проходимость катетера и снижается амплитуда регистрируемого сигнала. Наиболее простой и надежный способ – внутримозговые датчики на основе волоконной оптики и внутримозговые тензодатчики. В норме ВЧД не превышает 15 мм рт. ст.; церебральное перфузионное давление обычно выше 70 мм рт. ст.
Кроме того, мозговой кровоток измеряют при сцинтиграфии головного мозга с Хе, который вводят в/в или с помощью ингаляции. Пробы с СО2 и ацетазоламидом позволяют оценить реактивность сосудов головного мозга. Альтернативный способ – транскраниальное допплеровское исследование.
Дополнительное измерение sО2 в луковице яремной вены позволяет охарактеризовать мозговой кровоток и потребление кислорода. Низкое SO2 указывает на относительную ишемию головного мозга, высокое – на гиперемию головного мозга.
5. Электрофизиологические методы. ЭЭГ применяют для диагностики эпилептических припадков, смерти мозга и для оценки метаболических и фармакологических воздействий. Например, по появлению на ЭЭГ периодов электрического молчания судят о достаточной глубине барбитуратной комы. Исследование вызванных потенциалов используют для оценки состояния проводящих путей спинного мозга, ствола и коры головного мозга. Метод имеет прогностическое значение.