Основные механизмы нейротравмы определяются не только первичным воздействием в момент травмы, но и действием различных повреждающих факторов в течение последующих часов и дней, так называемых факторов вторичного повреждения мозга (ВПМ) Если тяжесть первичного повреждения мозга определяет исход на догоспитальном этапе больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ТЧМТ), то от развития и действия факторов ВПМ зависит клинический прогноз и исход острого и отдаленного периодов ТЧМТ.
Ангиоспазм церебральных сосудов является одним из самых серьезных осложнений у больных с ТЧМТ, ведущих к инвалидизации или смерти больного. Центральной доктриной современного подхода к интенсивной терапии ТЧМТ является профилактика и лечение вторичных ишемических атак.
К основным вторичным повреждающим факторам относят артериальную гипотензию, гипоксемию. гипер- и гипокапнию, гипоосмоляльность и гипергликемию.
Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография позволили уточнить роль диффузных аксональных повреждений в патогенезе коматозного состояния при ТЧМТ. Внедрение результатов исследований в клиническую практику привело к значительному снижению летальности. В настоящее время она составляет 23 – 27% среди пострадавших с ЧМТ, нуждающихся в лечении в отделении интенсивной терапии.
При поступлении больного с тяжелой ТЧМТ в отделение реанимации необходимо провести следующие действия:
1. тщательный осмотр больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, повреждения костей и суставов, грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки;
2. рентгенографию черепа в двух проекциях, шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника, грудной клетки, костей таза и при необходимости костей верхних и нижних конечностей, рентгенологические исследования могут быть заменены компьютерной томографией;
3. ультразвуковое исследование брюшной полости, забрю- шинного пространства и грудной клетки, возможно проведение диагностического лапароцентеза;
4. исследование в крови концентрации гемоглобина, количества эритроцитов и лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, гематокрита, уровня глюкозы, мочевины, креатинина, билирубина, натрия и калия, в артериальной крови – кислотно-основного состояния (КОС);
5. общий анализ мочи;
6. электрокардиографию в 3 стандартных, aVR, aVL, aVF и 6 грудных отведениях;
7. анализы крови и мочи на содержание алкоголя;
8. осмотр нейрохирурга, хирурга, травматолога.
В дальнейшем не реже 1 раза в сутки (по показаниям чаще) проводят анализы крови, исследуют КОС, концентрации натрия и калия плазмы крови. Один раз в 2 суток повторяют общий анализ мочи, рентгенографию грудной клетки повторяют не реже 1 раза в 3 сут. Даже при отсутствии патологии при первичном обследовании повторяют ультразвуковую диагностику на 3 – 4 -е сутки. Компьютерная томография (КТ) головного мозга или магнитно-резонансное исследование (МРТ) является обязательным компонентом обследования пострадавших с тяжелой ЧМТ. Относительным противопоказанием к экстренному проведению исследования является нестабильная гемодинамика: систолическое АД ниже 90 мм рт. ст.
С помощью КТ головного мозга необходимо оценить:
1. наличие патологического очага (очагов), его топическое расположение и общий объем в кубических сантиметрах с раздельной оценкой величины гипер- и гипотенсивной зон;
2. положение срединных структур мозга и степень их смешения (в миллиметрах);
3. состояние ликворсодержащей системы мозга – величину и положение желудочков, состояние базальных цистерн, борозд и щелей мозга, величину просвета суб- и эпидуральных пространств, состояние костных структур свода и основания черепа (наличие трещин, переломов), состояние и содержимое придаточных пазух носа, состояние мягких покровов черепа.
Степень нарушения сознания у пострадавших определяют по речевой продукции, реакции на боль и открыванию глаз. Каждый из этих показателей оценивают в баллах по Шкале комы Глазго (ШКГ). Сумма баллов определяет глубину расстройств сознания – от 3 баллов (атоническая кома) до 15 баллов (ясное сознание). Оценивают наличие очаговых, глазодвигательных, зрачковых и бульбарных расстройств. На основании оценки сегментарных стволовых рефлексов определяют выраженность дислокации головного мозга (табл. 1). Осмотр повторяют каждые 4 ч. Пациентов в состоянии алкогольного опьянения осматривают каждые 2 ч.
| Уровень поражения | Симптомы |
|---|---|
| Диэнцефальный | Тахи- и брадикардия, артериальная гипертензия. |
| Мезэнцефальный | Вялая фотореакция или отсутствие реакции зрачков на свет, расходящееся косоглазие, парез взора вверх. |
| Мост | Угнетение или полное выпадение корнеального рефлекса, сходящееся косоглазие, симптом Гертвига-Мажанди, горизонтальные или вертикальные окулоцефалические рефлексы. |
| Продолговатый мозг | Бульбарные расстройства (отсутствие реакции на эндотрахельную трубку, отсутствие кашлевого рефлекса при санации трахеи). |
Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД) показан больным с тяжелой ЧМТ (4 – 8 баллов по ШКГ) и наличием патологических изменений головного мозга (гематома, очаг ушиба, отек, компрессия базальных цистерн).
В настоящее время доступно несколько систем для измерения ВЧД: системы для внутрижелудочкового измерения (например, Hanni-Set, Portex), монитор Шпигельберга (внутрижелудоч- ковое, интрапаренхиматозное, субдуральное и эпидуральное измерение), монитор "Codman" (интрапаренхиматозное измерение). Внутрижелудочковое измерение является точным, дешевым и надежным способом мониторинга ВЧД, позволяющим осуществлять дренирование цереброспинальной жидкости в лечебных целях. Однако возможности данного метода ограничены сложностями пункции суженных желудочков, проблемами обструкции дренажа геморрагическим ликвором, а также угрозой инфекционных осложнений. Указанные проблемы практически не встречаются при использовании паренхиматозных датчиков ВЧД.
Всем пострадавшим в коматозном состоянии необходимо определять оксигенацию мозга одним из следующих способов:
1. оценка насыщения гемоглобина кислородом в венозной крови мозга при помощи неинвазивного метода церебральной (параинфракрасной) оксиметрии,
2. мониторинг фиброоптическим датчиком сатурации гемоглобина в луковице яремной вены (датчик устанавливается в ретроградном направлении).
Мониторинг центральной гемодинамики и дыхания всем пострадавшим проводят мониторинг ЭКГ, пульсоксиметрии и АД. Периодичность измерения АД определяется тяжестью состояния больного. При наличии технических возможностей используют мониторинг напряжения углекислого газа в конечных порциях выдыхаемого воздуха, чрезкожный мониторинг напряжения кислорода и углекислоты. Эффективным средством мониторинга внешнего дыхания является использование современных аппаратов ИВЛ, снабженных средствами графического анализа кривых давления, объема и потока в дыхательных путях.
Основными целями интенсивной терапии являются поддержание достаточного церебрального перфузионного давления, предупреждение критического повышения ВЧД и обеспечение адекватной оксигенации артериальной крови. Указанные цели достигаются сочетанием хирургических методов лечения и мероприятий интенсивной терапии.
Во время нейрохирургического вмешательства производят остановку наружного кровотечения из раны головы, устранение вдавленного перелома, удаление объемного образования (гематома, гигрома, мозговой детрит), вызывающих компрессию и дислокацию головного мозга, а также окклюзию ликворсодержащих пространств. Во всех случаях нужно стремиться выполнять костно-пластическую краниотомию с обязательным герметичным ушиванием твердой мозговой оболочки. При кровотечении из носовых ходов проводят переднюю и (или) заднюю тампонаду носа.