3. Декортикация или апалический синдром. Новая кора наиболее чувствительна к гипоксии, поэтому возможно развитие та-кого состояния, когда кора погибла, а подкорковые центры функционируют. Это социальная смерть, "вегетативное состояние". У больного наблюдается адекватно спонтанное дыхание и кровообращение, если его кормить, он глотает. Все физиологические нужды отправляются непроизвольно, сохранены только элементарные рефлекторные реакции на подкорковом и спинальном уровне на внешние раздражители.
4. Смерть мозга – состояние, когда в результате гипоксического эпизода погиб весь мозг в целом, т. е., и кора, и ствол (Подобные состояния также встречаются при черепно-мозговых травмах и др. процессах).
Клиника: кома – дыхание обеспечивается за счет ИВЛ (спонтанное дыхание отсутствует). Отсутствуют стволовые рефлексы: (зрачковый, роговичный, окулоцефалический, окуловестибулярный, глоточный и трахеальный).
Гемодинамика может быть относительно нестабильна. Если больной вне действия гипотермии, анестетиков, мышечных релаксантов и данная клиника устойчива, ставят диагноз смерти мозга уже через 12–24 часа. По законодательству некоторых стран требуются дополнительные инструментальные либо лабораторные исследования для подтверждения диагноза (например, на ЭЭГ должна быть изолиния при максимальном усилении). За границей смерть мозга – это юридическая смерть. Если имеется предварительное согласие больного и родственников, то ИВЛ и другие мероприятия по поддержанию жизнедеятельности продолжаются, и при необходимости органы больного могут использовать для трансплантации. Если такого согласия нет, то ИВЛ прекращают, и через некоторое время на фоне асфиксии наступает остановка сердца, т. е. смерть в привычном понимании этого слова. В нашей стране данных законов ещё нет, и поэтому все больные получают поддерживающую терапию. Остановка кровообращения наступает в среднем в пределах до 2-х недель (на фоне септических осложнений, либо других механизмов).
Еще в XIX веке церковь отказалась от ответственности за констатацию смерти в пользу медицины, но и сегодня общество продолжает обращаться к религии за ответом на самые спорные вопросы современной науки. В 1957 году Международный Конгресс анестезиологов, озабоченный тем, что «развитие технологий искусственного поддержания жизни делает проблематичным медицинское определение момента смерти», обратился к тогдашнему главе католической церкви папе Пию ХП с просьбой разъяснить, чем им следует руководствоваться, проводя границу между жизнью и смертью человека. Тот ответил, что «уточнять оп-ределение смерти – дело не церкви, а врачей».
Торакотомия, прямой массаж сердца. Пункция полости перикарда при тампонаде
Относительно недавно (30–40 лет назад) экстренная торакотомия и прямой массаж сердца во время реанимации выполнялись довольно широко, т.к. прямой массаж сердца несколько эффективнее, кроме того, появлялась возможность диагностировать вид остановки без монитора, уменьшался риск осложнений при внутрисердечном введении медикаментов. Однако осложнения после торакотомии (кровотечения, инфекция и др.), прогресс в мониторинге и опыт привели к пересмотру взглядов. В настоящее время прямой массаж проводят, только когда уже открыт доступ, т. е. во время операции и ещё в ряде редких случаев. Например, при политравме, при подозрении на напряженный пневмоторакс, тампонаду сердца, массивное кровотечение ниже диафрагмы, экстренная торакотомия позволяет устранить напряженный пневмоторакс, вскрыть перикард и устранить тампонаду, закрыть рану сердца, остановить кровотечение, наложив зажим на грудной отдел аорты. Выполняется все после интубации трахеи до операционной только в специализированных приемных отделениях БСМП. При тампонаде сердца (раздутые вены шеи, глухие сердечные тоны, гипотензия, частый слабый парадоксальный пульс и соответствующий анамнез) иногда приходится выполнять экстренную пункцию полости перикарда. Придаётся возвышенное положение головному концу кровати. После местной анестезии, чаще субксифоидально (реже возможен межреберный доступ), производится вкол иглы со шприцем, заполненным раствором. Создавая разряжение в шприце и периодически проверяя проходимость просвета иглы, начинают медленно продвигать ее в направлении клювовидного отростка левой лопатки. После попадания в полость перикарда в шприц легко поступает содержи-мое. Удаление 20–30 мл приводит к выраженному клиническому эффекту. В целом, если состояние позволяет ,безопаснее проводить данную процедуру под ЭКГ контролем. Грудной электрод через "крокодильчик" крепится к игле. Манипуляция выполняется на фоне записи ЭКГ. Если игла коснется эпикарда, возникает подъем сегмента, что означает, что дальнейшее продвижение иглы приведёт к пункции сердца, и необходимо отойти назад и сменить направление. Иногда выполнять пункцию показано тонкой иглой, а затем последнюю сменить на толстую. При дифференциальной диагностике кровь из полости сердца сворачивается очень быстро, из полости перикарда – гораздо хуже, или вовсе нет. При возможности процедуру можно выполнить под УЗИ контролем. Для стабилизации состояния в период подготовки к процедуре используют инфузию и дофамин, ингаляцию О2. При тампонаде при травме нужна операция.
Жизнь после смерти
Существует ли жизнь после смерти? Эта мысль волнует умы людей уже тысячи лет. Однако даже современная наука еще не в состоянии ответить на этот вопрос. После рассмотрения динамики умирания кратко рассмотрим доводы и положения, которыми оперируют практически все сторонники «жизни после смерти» и «нематериальной души».
Подавляющее большинство литературных источников[6…13] основаны на опросе людей, «перенёсших клиническую смерть». Причём, нет данных о том, когда, кем и каким образом фиксировался факт наступления клинической смерти у этих людей. Отсутствует медицинская констатация наступления клинической смерти. Единственным «измеренным» аргументом является потеря 60–80г веса человека во время агонии. Ученые объясняют это явление потерей веса за счет сжигания АТФ и истощения митохондрий клеток.
Заключение
Основной проблемой современной реаниматологии является малая продолжительность клинической смерти (4–6.минут, что связано с высокой чувствительностью к гипоксии нейронов коры головного мозга. Однако уже имеющиеся клинические и экспериментальные данные дают основания предполагать, что в обозримом будущем этот период будет раздвинут до 15–20 минут. Что же касается вопросов забора органов и тканей для целей трансплантологии, то это отдельная тема для рассмотрения на практических занятиях.
Острая дыхательная недостаточность
Дыхание в широком смысле слова – обмен газов организма с внешней средой, необходимый для выработки энергии в целях осуществления всех процессов жизнедеятельности. Функция дыхания складывается из трех последовательных этапов: функции внешнего дыхания транспорта газов крови от альвеол до клеточных мембран и обратно, тканевого дыхания, в процессе которого происходят окислительные процессы в тканях с помощью кисло-рода и выделение углекислоты. Нормальный дыхательный объем – 500 мл (альвеолярная вентиляция – 350 мл, мертвое пространство 150 мл). Минутный объем вентиляции – 6–8 л. Потребление кислорода – 300 мл/мин. В выдыхаемом воздухе кислорода 16%, во вдыхаемом 21%. Минимум кислорода во вдыхаемой смеси должно быть не менее 20%. Нормальная функция внешнего дыхания обеспечивается проходимостью дыхательных путей, альвеолярной вентиляцией, состоянием кровотока в легких и диффузией. Существенным моментом поддержания проходимости дыхательных путей является дренажная функция, присущая всем уровням бронхиального дерева. Нарушение этой функции ведет к возрастанию сопротивления, нарушению движения потоков воздуха, что приводит к повышенной работе дыхательных мышц. Объем вентиляции регулируется дыхательным центром, который чувствителен к рефлекторным, гуморальным и психическим стимулам. Важна альвеолярная вентиляция, которая взаимосвязана с частотой дыхания (ЧД), так как при увеличении ЧД возрастает значение объема мертвого пространства. Адекватность вентиляции удобно контролировать по напряжению О2 и СО2 в артериальной крови. Характер кровообращения легких (шунтирование справа налево) со сбросом венозной крови в левое сердце определяет адекватность артеризации крови. В связи с тем, что СО2 в альвеолу может выделяться в неограниченных объемах, а О2 поглощаться в зависимости от проходящей через альвеолы крови, механизм шунтирования не может компенсироваться по поглощению О2. Механизм шунтирования отражается на изменении газового состава крови в виде снижения О2 при нормальном или сниженном напряжении СО2. Утолщение альвеолокапиллярной мембраны нарушает проницаемость газов через нее, в первую очередь, О2 (диффузионная способность СО2 в 20 раз выше, чем у 02 ). На этапе транспорта газов определяющими процессами являются растворимость их в плазме, способность вступать в химическую ре-акцию с НЬ и диффузия. В транспорте СО2 принимает участие буферная система крови. Растворимость газов в плазме не играет большой роли в транспорте газов, однако напряжение газа важно для диффузионных переносов его через проницаемые перегородки. Заключительный этап дыхания состоит в переносе электронов к молекулярному кислороду и окислительном фосфорилировании. Для нормального протекания дыхания необходимо достаточное количество субстратов и нормальная работа дыхательных ферментов.