Василий Петрович Водоевич
Курс лекций по внутренним болезням
Острые пневмонии
Под пневмонией понимают группу различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием внутриальвеолярной воспалительной экссудации.
Из числа заболеваний острых пневмоний (ОП) как отдельной но-зологической формы исключены воспалительные процессы респираторных отделов, вызываемые неинфекционными факторами (альвеолиты, пневмониты), а также аллергической природы. Поражения легких при воздействии проникающей радиации отнесены к лучевой пневмонии, а «аллергическая пневмония» – к аллергозам дыхательных путей. Воспаления легких, вызванные такими высоко контагиозными инфекциями, как корь, краснуха, брюшной тиф и др., рассматриваются как одно из проявлений данного инфекционного заболевания.
Пневмония относится к одним из довольно часто встречающихся заболеваний – поражает 10–15 человек на 1000 населения в год.
Различают первичные ОП, которые возникают в ранее здоровых легких обычно у молодых людей внезапно, остро, нередко бывают связаны с охлаждением. Вторичные ОП формируются на фоне других, чаще хронических заболеваний легких, недостаточности кровообращения с застоем в легких и патологических состояний, обусловленных аспирацией и сдавлением бронхов, травмой, операцией, токсическими, термическими и иными воздействиями.
В зависимости от этиологии ОП делятся на бактериальные (пневмококковые, гемофильная палочка, стафилококковые, фридлендеровские, легионеллезные), вирусные (гриппозные, орнитозные, аденовирусные), микоплазменные, пневмоцистные, риккетсиозные, паразитарные и грибковые. Основное значение в возникновении ОП принадлежат пневмококкам, доля которых может достигать 50%.
Инфекционный агент наиболее часто попадает в альвеолы через бронхи, особенно, когда страдает система местной, бронхопульмональной защиты (вторичные пневмонии). К этой системе, прежде всего, относится мерцательный эпителий, который покрывает слизистые оболочки верхних дыхательных путей, трахеи и бронхов. Основной функцией мерцательного эпителия является удаление вместе с секретом попавших в дыхательные пути инородных тел, в том числе микробов.
Нарушается функция сурфактантной системы легких. Сурфактант – липидно-белковый комплекс, покрывающий в виде пленки альвеолы и обладающий свойством снижать их поверхностное натяжение. Снижение синтеза сурфактанта приводит к повышению вязкости мокроты и нарушению транспорта бронхиального содержимого, коллапсу альвеол, обструкции мелких бронхов и бронхиол, колонизации микробов в брон-хиальном дереве.
В бронхиальном секрете снижается содержание иммуноглобулинов, прежде всего, Jg A, который оказывает противовирусное и противомикробное действие, предотвращает размножение вирусов, уменьшает способность микробов прилипать к слизистой оболочке бронхов.
К местной бронхо-пульмональной защите также относятся система комплемента, лизоцим, интерфероны, которые обладают бактерицидным действием. Особенно неблагоприятное влияние на эту систему оказывает курение, запыление воздуха, воздействие химических агентов, алкоголь.
Курение нарушает функцию реснитчатого эпителия, продукцию слизи, угнетает функцию альвеолярных макрофагов. Токсические вещества, находящиеся в табачном дыму, вызывают отек слизистой оболочки с последующим нарушением дренажной функции бронхов.
При злоупотреблении алкоголем пневмонии обусловлены снижением глоточного рефлекса, аспирацией ротоглоточной слизи и развитием иммунодефицитных состояний в связи с нарушением питания (дефицит белка), развитием цирроза печени и панкреатита.
Предрасполагают к ОП травмы грудной клетки, кифосколиоз, которые ведут к гиповентиляции и нарушению дренажной функции бронхов. После операций на органах брюшной полости, грудной клетке из-за болей возникает гиповентиляция, нарушение откашливания. Также после наркоза возникают расстройства мукоцилиарного транспорта, глоточного рефлекса и создаются условия для аспирации содержимого глотки.
Способствуют развитию ОП различные неспецифические воздействия на организм: стресс, переохлаждение и др.
По клинико-анатомическим признакам:
1.Паренхиматозная
• долевая (крупозная)
• очаговая (бронхопневмония)
2.Интерстициальная
По локализации и протяженности:
1. Односторонняя (лево-, правосторонняя)
• тотальная
• долевая
• сегментарная
• субдольковая
• центральная («прикорневая»)
2. Двусторонняя (с указанием протяженности)
По тяжести:
1.Тяжелая
2.Средней тяжести
3.Легкое или абортивное течение
По течению:
1.Острая
2.Затяжная (более 4-х недель)
Учитывая условия развития заболевания, особенности инфицирования, а также состояние иммунологической реактивности больного, была предложена следующая классификация ОП:
1.Внебольничная – приобретенная вне больничного учреждения (дома, на работе и т.д.).
2.Госпитальная (внутрибольничная) – когда больной поступил в стационар по поводу, например, гастроэнтерологического или урологического заболевания и спустя 48–72 часа заболел пневмонией. Особенности данного стационара позволяют предположить вид возбудителя а, следовательно, выбрать наиболее эффективный антибиотик.
3.Аспирационная пневмония.
4.Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденные иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция, алкоголизм, сахарный диабет и др.).
Этиологическая классификация наиболее точно отражает особенности течения пневмонии и позволяет обосновать этиотропную терапию. Однако осуществление своевременной этиологической диагностики пневмоний не всегда осуществимо из-за недостаточной информативности и значительной продолжительности микробиологических исследований.
Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и без результатов микробиологических данных о возбудителе. Первым общедоступным и обязательным этапом является установление предположительного этиологического диагноза по эпидемиологическим данным с учетом этиологической структуры современных пневмоний. Определенное значение для диагностики пневмоний при поступлении больного в стационар имеет окрашивание мазка мокроты по Граму, которое позволяет выявить грамположительные и грамотрицательные возбудители. Клинические ситуации в ряде случаев предопределяют этиологию пневмоний (табл. 1).
| Клиническая ситуация | Наиболее частые возбудители |
|---|---|
| Возраст менее 25 лет | Микоплазма, хламидия, пневмококк |
| Возраст более 60 лет | Пневмококк, гемофильные палочки |
| Хронический бронхит | Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательные палочки |
| Курение | Гемофильные палочки, моракселла |
| Алкоголизм | Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза |
| Внутривенные | Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии тунаркотикиберкулеза |
| Потеря сознания, судороги, аспирация | Анаэробы |
| Контакт с птицами | Хламидия, гистоплазма |
| Эпидемия гриппа | Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки |
| ВИЧ-инфекция | Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательныепалочки, микобактерии туберкулеза |