Пневмококковый ИЭ чаще встречается у больных, страдающих алкоголизмом, хроническими заболеваниями бронхолегочной системы, а также у пожилых лиц. Протекает, как правило, остро, с быстро развивающейся деструкцией клапанов, формированием обширных вегетаций, абсцессов и системных эмболий. Характерны отсутствие "периферических" симптомов ИЭ и высокая смертность при задержке оперативного лечения.
Стафилококковый ИЭ, вызванный S.aureus, поражает как интактные, так и измененные сердечные клапаны (в том числе клапанные протезы). Наиболее типично острое течение с выраженными явлениями интоксикации, быстрым разрушением клапанов, множественными абсцессами различной локализации (селезенка, почки, миокард), частым поражением ЦНС в виде гнойного менингита или геморрагического инсульта.
ИЭ, вызванный бактериями группы НАСЕК, характеризуется подострым течением с достаточно частым развитием периферических симптомов заболевания, формированием обширных клапанных вегетаций, нередкими осложнениями в виде эмболий крупных артерий и прогрессирующей застойной недостаточностью кровообращения. Отличительная особенность Haemophilus-ИЭ – преимущественное поражение женщин молодого возраста (20–40 лет) с преобладающей локализацией процесса на митральном клапане.
Для грибкового ИЭ факторами риска развития являются кардиохирургические операции, внутривенная наркомания, длительно стоящие катетеры центральных вен, иммуносупрессия. В подавляющем большинстве случаев поражаются левые отделы сердца. Характерны крупные вегетации, достигающие в диаметре 2 см и более. Частота развития эмболий преимущественно в сосуды головного мозга и почек превышает 70%. Перивальвулярное распространение инфекции с формированием абсцессов миокарда наблюдается более чем у 60% больных, особенно при аспергиллезном ИЭ.
Изменения лабораторных показателей:
1. анемия;
2. сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном (чаще) или уменьшенном количестве лейкоцитов;
3. тромбоцитопения;
4. резко увеличенная СОЭ;
5. гипопротеинемия, гипергаммаглобулинемия, появление С- реактивного белка;
6. положительный ревматоидный фактор, высокий уровень цир-кулирующих иммунных комплексов, антинуклеарный фактор в низких титрах;
7. протеинурия, гематурия.
Исследование крови на гемокультуру с последующим определением чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам, причем, частота выделения возбудителя может составлять 95% и более. Назначение антимикробных препаратов больным с предполагаемым ИЭ до момента взятия крови для исследования на гемокультуру снижает частоту выделения возбудителей до 35–40%!
Необходимо взять 3 образца крови и более с интервалом в 1 ч независимо от температуры тела. Если пациент получал непродолжительный курс антибиотиков, желательно (при возможности) выждать не менее 3 дней после отмены антибиотиков.
При каждом анализе кровь берется в 2 емкости: с аэробной и анаэробной питательными средами. У взрослых берут по 5–10 мл, а у детей – по 1–5 мл крови в каждую среду.
Выбор определенного времени для забора крови (повышение температуры тела больного), как и многократность посевов, не имеют под собой достаточных оснований. Также не отмечено существенных различий по частоте выделения возбудителя из артериальной или венозной крови.
При наличии у больного острого ИЭ следует выполнить трехкратный посев крови, взятой из разных вен, с интервалом 0,5–1 ч, а затем начинать эмпирическую антибиотикотерапию.
В случаях подострого ИЭ, когда состояние больного позволяет отложить антибактериальную терапию, производят трехкратный посев крови в течение 24 ч. Если после 48–72-часовой инкубации рост микрофлоры в пробах крови отсутствует, следует выполнить повторные 2–3- кратные посевы.
Серологические методики эффективны при диагностике ИЭ, вызванном Bartonella, Legionella, Chlamydia (иммунофлюоресценция) и Coxiella burnetti.
Эхокардиография (ЭхоКГ). Любой пациент с подозрением на клапанный эндокардит должен быть направлен на ЭхоКГ-исследование. Разрешающая диагностическая способность трансторакальной двухмерной ЭхоКГ с использованием допплеровской техники при ИЭ составляет 80%. Применение чреспищеводной ЭхоКГ повышает чувствительность данного метода для диагностики ИЭ до 90–94%. Чреспищеводная ЭхоКГ проводится в случаях, если:
1. клинически вероятность ИЭ высокая, а стандартная ЭхоКГ негативна;
2. при подозрении на ИЭ протеза клапана;
3. при положительной трансторакальной ЭхоКГ и подозрении на повреждения клапанов, а также перед операцией при остром ИЭ.
В случае высокой вероятности ИЭ по клиническим данным и нормальной чреспищеводной ЭхоКГ, рекомендуется повторить обследование через неделю. Негативный результат при повторном обследовании фактически исключает диагноз ИЭ. В случае, если на изображении хорошего качества изменений нет, а клинические признаки неубедительны, то наличие ИЭ маловероятно. В этом случае рекомендуется искать другие причины заболевания.
Морфологические критерии. Обнаружение микроорганизмов при гистологическом исследовании вегетаций, тромбов, внутрисердечных абсцессов или патологические изменения вегетаций или абсцесса с подтверждением активного эндокардита
Большие критерии
1. Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов: зеленящего стрептококка, S. bovi, HACEK, S.aureus или энтерококка в двух отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или положительный результат в 3 пробах крови, взятых с интервалом не менее 1 ч между первой и последней венепункцией. Единственный положительный результат при выявлении культуры Coxiella burnetii, или титр IgG более 1:800.
2. Признаки вовлечения эндокарда при ЭхоКГ: осциллирующие внутрисердечные массы на створках, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также по току регургитирующей струи крови; абсцесс фиброзного кольца; появление новой регургитации.
Малые критерии
1. Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков.
2. Лихорадка выше 38оС.
3. Тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт легкого, микотиче- ская аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя.
4. Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, обнаружение ревматоидного фактора или спленомегалия.
5. Положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции.
6. Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям.
Критерии постановки диагноза
1. Инфекционный эндокардит достоверный
• 2 больших
• 1 большой и 3 малых
• 5 малых
2. Инфекционный эндокардит возможный
• Результаты исследований согласуются с ИЭ, но для определенного ИЭ недостаточно критериев, а в отвергнутый ИЭ данные не укладываются
3. Инфекционный эндокардит отвергнутый
• Точный альтернативный диагноз
• Регрессирование симптомов болезни при антибиотикотерапии до 4 дней
• Отсутствие патоморфологических признаков ИЭ в операционном или аутопсийном материале при антибиотикотерапии до 4 дней
Данные критерии весьма совершенны в смысле специфичности (до 95%) и общеприняты в настоящее время. Использование упомянутых критериев подразумевает достаточно высокую оснащенность амбулаторного и стационарного звеньев медицинской помощи.
Чрезвычайное разнообразие формы и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо-, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк.