| Схема А: поражение собственных клапанов; высокая чувствительность к пенициллину (МПК‹0,1 мг/л) | |
|---|---|
| Пациенты не старше 65 лет с нормальным уровнем креатинина | Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут, 4–6 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно 2 нед |
| То же + быстрый клинический ответ на терапию и неосложненное течение | Бензилпенициллин 12–20 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно 2–4 нед (7 дней лечения в стационаре, далее – амбулаторно) |
| Пациенты старше 65 лет и/или повы-шенный уровень креатинина или аллергия на пенициллин | Доза бензилпенициллина в зависимости от почечной функции на 4 нед. или цефтриаксон* 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на 4 нед |
| Аллергия на пенициллин и цефалоспорины | Ванкомицин 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4 нед |
| * – для пациентов с аллергией на пенициллин | |
Схема Б: средняя чувствительность к пенициллину (МПК 0,1–0,5 мг/л) или протезированный клапан
1. бензилпенициллин 20–24 млн ЕД/сут 4–6 раз в сутки внутривенно или цефтриаксон* 2 г/сут 1 раз в сутки внутривенно 4 нед + гентамицин** 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 23 раза в сутки внутривенно 2 нед с переходом на цефтриаксон 2 г/сут внутривенно 1 раз в сутки на следующие 2 нед;
2. монотерапия ванкомицином 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 4 нед
*- для пациентов с аллергией на пенициллин
** – альтернатива – нетилмицин 2–3 мг/кг/сут 1 раз в сутки (пиковый уровень концентрации менее 16 мг/л).
Схема В: устойчивость к пенициллину (МПК›0,5 мг/л) См. схему лечения для энтерококков
* – для устойчивых энтерококков может быть применен оксазолидинон, однако только после консультации со специализированной клиникой.
| Схема А: эндокардит собственных клапанов | |
|---|---|
| ЗС, чувствительный к метициллину, нет аллергии к пенициллину | Оксациллин[1] 8–12 г/сут 3–4 раза в сутки внутривенно минимум 4 нед[2] + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения |
| ЗС, чувствительный к метициллину, аллергия к пенициллину[3] | Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут, 2 раза в сутки внутривенно 4–6 нед[5] + гентамицин[6] 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 2–3 раза в сутки внутривенно в первые 3–5 дней лечения |
| ЗС, резистентный к метициллину | Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно 6 нед |
| Схема Б: эндокардит с вовлечением протезированных клапанов | |
|---|---|
| ЗС, чувствительный к метициллину | Оксациллин 8–12 г/сут 4 раза в сутки внутривенно минимум + рифампицин 900 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 4 нед + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно в первые 2 нед лечения |
| ЗС, резистентный к метициллину и КОНС | Ванкомицин[4] 30 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенно на 6 нед + рифампицин 300 мг/сут 3 раза в сутки внутривенно + гентамицин 3 мг/кг/сут (не более 240 мг/сут) 3 раза в сутки внутривенно, оба препарата на 6–8 нед |
Примечание. ЗС – золотистый стафилококк (S. aureus), КОНС – коагулазонегативный ста-филококк (если он чувствителен к оксациллину, то гентамицин заменяют оксациллином);
Основные показания к хирургическому лечению ИЭ:
1. сердечная недостаточность на фоне острой регургитации аор-тального или митрального клапанов;
2. лихорадка и бактериемия, сохраняющаяся несмотря на адекватную антибиотикотерапию более 8 дней;
3. выявление абсцессов, псевдоаневризм, фистул и разрывов клапанов, нарушений проводимости, миокардита и другой патологии, сви-детельствующей о распространении процесса;
4. наличие подвижных вегетаций размером более 10 мм в первую неделю терапии;
5. вовлечение микроорганизмов, не чувствительных к антибиотикам (грибы, Brucella, Coxiella), или бактерий, быстро приводящих к деструкции клапанов (S. lugdunensis).
Активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению!
Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ, высокая летальность при этом заболевании (20–45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.
Антибиотики должны назначаться в качестве профилактических мер во всех случаях, когда ожидается бактериемия. Если такие меры не были проведены до вмешательства, то рекомендуется внутривенное назначение антибиотика в пределах 2–3 ч после процедуры. Однако это крайняя мера, поскольку микроорганизмы, адгезировавшиеся к эндокарду, а тем более к искусственному материалу протезов, намного труднее удалить.
В соответствии с рекомендациями ESC, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще, по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью (группа высокого риска).
Группа высокого риска
1. искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты)
2. ИЭ в анамнезе
3. сложные "синие" врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.)
4. оперированные системные легочные шунты
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции)
1. изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки
2. оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток
3. аортокоронарное шунтирование в анамнезе
4. пролапс митрального клапана без митральной регургитации *
5. функциональные или "невинные" сердечные шумы
6. болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции
7. ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца
8. водители ритма и имплантированные дефибрилляторы
Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.
2
за исключением "внутривенных" больных наркоманией, которым достаточно 2-недельного курса;
3
имеется в виду как реакция немедленного типа, так и гиперчувствительность замедленного типа;
5
общая длительность лечения для пациентов, предварительно получавших оксациллин, должна быть не менее 4 нед, повторный курс терапии гентамицином не проводится;
6
если чувствительность к гентамицину доказана in vitro, то он добавляется при S. aureus на полный курс терапии, а при КОНС – только на первые 2 нед. Если микроорганизм устойчив ко всем аминогликозидам, то вместо гентамицина используют фтор- хинолоны.