Курс лекций по внутренним болезням

Гуморальные и клеточные иммунологические сдвиги при ревматизме выражаются в повышении титров антистрептолизина-0 (АСЛ-О), антистрептогиалуронидазы (АСГ), антистрептокиназы (АСК), дисим- муноглобулинемии, возрастании процентного и абсолютного количества в-лимфоцитов при снижении процентного и абсолютного количества Т-лимфоцитов. Значительно нарушается функция тканевых базофилов, усиливается их дегрануляция, в ткань и кровяное русло выходят биологически активные вещества – медиаторы воспаления: гистамин, серотонин, брадикинины и др., что способствует развитию воспаления.

Иммунный воспалительный процесс вызывает дезорганизацию соединительной ткани (прежде всего в сердечно-сосудистой системе), протекающую в форме последовательных стадий:

Мукоидное набухание (обратимый патологический процесс, заключающийся в разволокнении соединительной ткани); в основе этой стадии лежит деполимеризация основного вещества соединительной ткани с накоплением преимущественно кислых мукополисахаридов.

Фибриноидный некроз (необратимый процесс, проявляющийся дезорганизацией коллагеновых волокон, набуханием их, отложением фибриноида, глыбчатым распадом коллагена).

Формирование специфических ревматических гранулем вокруг очагов фибриноидного некроза (ашоф-талалаевских гранулем); гранулема представлена крупными базофильными гистиоцитами, лимфоцитами, миоцитами, тучными и плазматическими клетками. Истинная ревматическая гранулема локализуется только в сердце.

Классификация острой ревматической лихорадки (Минск, 2003)

Клинические варианты	Клинические проявления		Степень активности	Исход	ФК ХСН по NYHA
	Основные	Дополнительные
Острая ревматическая лихорадка	Артрит	Лихорадка	1 - минимальная	Выздоровление	0
	Хорея	Артралгии	2 - умеренная	Хроническая ревматическая болезнь сердца:	1
	Кардит	Серозиты	3 - высокая	- без порока сердца*	2
Повторная острая ревматическая лихорадка	Кольце-видная эритема	Абдоминальный синдром		- порок сердца**	3
	Ревматические узелки				4

Примечание: * – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза створок клапанов без регургитации или с минимальной регургитацией, которое уточняется с помощью ЭхоКГ;

Стадия склероза – исход гранулемы. Ревматический процесс проделывает указанный цикл в течение 6 мес.

Кроме названных изменений обязательно присутствует неспецифический компонент воспаления, который проявляется отеком, пропитыванием тканей плазменным белком, фибрином, инфильтрацией тканей лимфоцитами, нейтрофилами, эозинофилами.

По течению выделяют:

1. острое (до 2–3 месяцев), что соответствует III ст. активности;

2. затяжное (более 6 месяцев);

3. латентное (клинически бессимптомное), что соответствует I ст. активности.

Примеры формулировки клинического диагноза:

Острая ревматическая лихорадка: кардит, полиартрит. 3 ст. активности. ХСН ФК 1.

Острая ревматическая лихорадка: хорея, 1 ст. активности.

Повторная острая ревматическая лихорадка: кардит, 2 ст. активности. Сочетанный митральный порок сердца с преобладанием стеноза. ХСН ФК 2.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: поствоспалительный краевой фиброз створок митрального клапана. ХСН ФК 0.

Хроническая ревматическая болезнь сердца: комбинированный митрально-аортальный порок сердца (сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности, аортальная недостаточность 1 степени). ХСН ФК 2.

Лабораторные показатели активности ревматизма (по Н. Б. Руденко и соавт., 1984, с дополн.)

Показатель	Неактивная фаза	Активная фаза
		1 степень	2 степень	3 степень
Лейкоциты, 109/л	6–7	8–10	10–12	12 и более
Особенности лейко-цитарной формулы	Нет	Нет	Нейтрофилез, моно- цитоз, нерезко вы-раженные	Выражены нейтрофи-лез, моноцитоз, пре-ходящая эозинофилия
СОЭ, мм/ч	До 10	Периодически до 20	20–40	40 и выше
Фибриноген, г/л	До 4.0	4–5	5–6	7 и выше
Фибрин, мг/мл	11–14	11–14	16–21	23–28
Серомукоид, ед. оптич. плотности	0.20	0.20–0.22	0.22–0.30	Выше 0,30
Серомукоид, ммоль/л	0.99–1.32	0.99–1.32	1.65–4.4	4.95–5.5
Гексозы, г/л	0.8–1.0	1–1.2	1.2–1.8	Выше 1.8
Сиаловые кислоты, ед. оптич. плотности	0.20	0.20–0.25	0.25–0.30	0.35–0.50
СРП	-	- или*	++	+++ или ++++
б2-Глобулины, %	6–10	До 10	11.5–16	16–25
г/л	До 0.08	0.08–0.12	0.12–0.15	Выше 0.1 5
г-Глобулины, %	12–21	До 19	21–23	23–25
г/л	До 0.16	0.16–0.20	0.20–0.25	Выше 0.25
Титр АСЛ-0	1:160–1:250	1:250–1:300	1:300–1:600	1:600–1:1200
Титр АСГ	1:300	1:300	Выше 1:300	Выше 1:300
Титр АСК	1:300	1:300	Выше 1:300	Выше 1:300

Диагностические критерии ревматизма, по данным ВОЗ (1988)

Большие проявления

1. Кардит

2. Полиартрит

3. Хорея

4. Кольцевидная эритема

5. Подкожные узелки

Малые проявления

1. Клинические

• Предшествующие ревматическая лихорадка или ревматический порок сердца

• Артралгии

• Лихорадка

2. Лабораторные

• Острые  фазовые  реакции —  повышение  СОЭ,  лейкоцитоз, появление СРП, удлинение интервала Р-Q на ЭКГ

+

Доказательства, подтверждающие предшествующую стрептококковую инфекцию (повышение титров АСЛ-О или других противострептококковых антител; выделение из зева стрептококка группы А; недавно перенесенная скарлатина)

Диагностическое правило. Наличие двух больших или одного большого и двух малых проявлений (критериев) и доказательств предшествующей стрептококковой инфекции подтверждает диагноз ревматизма