Поражение суставов часто сочетается с кардитом, но может быть изолированным (обычно у детей).
Ревматическое поражение легких
Дает картину легочного васкулита и пневмонита (крепитация, мелкопузырчатые хрипы в легких, множественные очаги уплотнения на фоне усиленного легочного рисунка).
Ревматический плеврит
Имеет обычную симптоматику. Его отличительная особенность – быстрый положительный эффект от антиревматической терапии.
Ревматическое поражение почек
Дает картину нефрита с изолированным мочевым синдромом.
Ревматический перитонит
Проявляется абдоминальным синдромом (чаще у детей), характеризуется болями в животе различной локализации и интенсивности, тошнотой, рвотой, иногда напряжением мышц живота. Антиревматическое лечение быстро купирует боли.
Нейроревматизм
Характеризуется церебральным ревмоваскулитом, энцефалопатией (снижение памяти, головная боль, эмоциональная лабильность, преходящие нарушения черепномозговых нервов), гипоталамическим синдромом (вегетососудистая дистония, длительная субфебрильная температура тела, сонливость, жажда, вагоинсулярные или симпатоадренало- вые кризы), хореей.
Малая хорея встречается у 12–17% больных ревматизмом, преимущественно у девочек от 6 до 15 лет.
Начало хореи, как правило, постепенное, ребенок становится плаксивым, вялым, раздражительным, затем развивается характерная клиническая пентада признаков:
1. Гиперкинезы – беспорядочные, насильственные движения различных мышечных групп мышц лица, шеи, конечностей, туловища), что сопровождается гримасничаньем, вычурными движениями, нарушением почерка, невнятностью речи; ребенку трудно есть, пить (он роняет кружку, не может донести ложку ко рту, не расплескав суп). Ги- перкинезы чаще двусторонние, усиливаются при волнениях, исчезают во время сна. Ребенок не может выполнить координационную пальце- носовую пробу. Гиперкинезы в области кисти легко выявляются, если врач держит кисть ребенка в своей руке.
2. Мышечная дистония с выраженным преобладанием гипотонии, вплоть до дряблости мышц (при ослаблении гиперкинезов). Резкая мышечная гипотония может привести даже к ликвидации гиперкинезов и развитию «паралитической» или «мягкой» формы хореи. Характерен симптом «дряблых плеч» – при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи.
3. Нарушение статики и координации при движениях (пошатывание при ходьбе, неустойчивость в позе Ромберга).
4. Выраженная сосудистая дистония.
5. Психопатологические проявления.
В настоящее время часто встречается атипичное течение хореи: нередко выраженные симптомы с преобладанием вегето-сосудистой дистонии и астенизации. На фоне противоревматического лечения хорея купируется через 1–2 месяца. При наличии хореи пороки сердца формируются очень редко.
Ревматизм кожи и подкожной клетчатки
Проявляется кольцевидной эритемой (бледно-розовые, кольцевидные высыпания в области туловища, голеней), подкожными ревматическими узелками (округлые, плотные, безболезненные узелки в области разгибательной поверхности коленных, локтевых, плюснефаланговых, пястно-фаланговых суставов). Узелки возникают редко и чаще всего сочетаются с кардитом.
Дифференциальный диагноз
1. тонзиллогенный миокардит
2. тонзиллогенная миокардиодистрофия
3. инфекционно-аллергический миокардит
4. НЦД
5. туберкулезный интоксикоз
6. тиреотоксикоз
Тонзиллогенный миокардит развивается во время или сразу после ангины. Клиника сходна с клиникой ревмокардита. Но миокардит не сочетается с полиартритом, лабораторные исследования относительно спокойные. Налицо клиника хронического тонзиллита.
Тонзиллогенная миокардиодистрофия. При наличии хронического тонзиллита тупые боли в сердце, усиливающиеся при обострении хронического тонзиллита. Субфебрильная температура может сохраняться несколько месяцев.
Инфекционно-аллергический миокардит развивается во время эпидемии гриппа, ОРЗ, клиника сходна с ревмокардитом, но дополнительные исследования или не выявляют отклонений от нормы, или незначительно изменяются ЭКГ данные, эффект от лечения склонен к рецидивирующему и затяжному течению без признаков эндокардита и отсутствия формирования порока.
НЦД – общие кардиальные жалобы, ухудшение состояния в связи с инфекцией, повышение температуры в молодом возрасте. Но при ревматизме нет связи со стрессорными воздействиями, отсутствуют астено- невротические жалобы (остановка сердца, замирание), т.н. респираторный синдром (чувство нехватки воздуха, неудовлетворенность вдохом), вегетативно-сосудистые кризы. При НЦД отсутствуют признаки поражения миокарда при длительной ангине.
Этиологическая
1. Антибиотики
• пенициллин 1 млн ЕД в/м или полусинтетические пенициллины
• оксациллин, ампициллин 0,5 х 4 р. в/м 10 дней
При гиперчувствительности к пенициллину:
• эритромицин250 мг х 4 раза/сут.
• клиндамицинб00 мг х 2 раза/сут.
Патогенетическая
1. Кортикостероиды (при II-III ст. акт.)
• преднизолон 20–30 мг/сут. 4–5 нед. с медл. снижением дозы на 2,5мг в 5 дней
• дексаметазон4 мг/сут.
• триамсинолон16 мг/сут.
2. НПВП (при 11–1 ст. акт.)
• производные уксусной кислоты и их аналоги (метиндол, индометацин, диклофенак натрия, кеторолак и др.);
• производные пропионовой кислоты (ибупрофен, кетопрофен);
• производные оксикамовых кислот (мелоксикам, пироксикам, рокси- кам);
• прочие НПВП (нимесулид, найз);
3. Иммунодепрессанты
• производные аминохинолина (делагил 0,25 на ночь, плаквенил 0,2 на ночь)
Вторичная профилактика ревматизма
1. Экстенциллин2,4 млн ЕД каждые 3 недели в/мдо достижения 40-лет. возраста
2. Бициллин-3 – 1,2 млн ЕД каждые 3 недели в/мдо достижения 40-лет. возраста
3. Бициллин-5 – 1,5 млн ЕД каждый месяц в/мдо достижения 40-лет. возраста или препараты эритромицина
Артериальная гипертензия
Артериальная гипертензия (АГ, первичная АГ, эссенциальная АГ, «гипертоническая болезнь») – хронически протекающее заболевание с неясной причиной, основным проявлением которого является повышенное АД, равное или выше 140/90 мм рт.ст.
АГ является одним из самых распространённых заболеваний во всех странах мира. Согласно российским данным, АД более 140/90 мм рт.ст. регистрируется у 39,2% мужчин и 41,1% женщин (первичные и вторичные гипертензии). На конец 2004 г. в РБ было выявлено 1 млн 154 тысячи лиц с АГ, 447 000 из них находятся на диспансерном наблюдении. У 95% лиц с повышенным АД гипертензия является первичной, не связанной с каким-либо заболеванием.
АГ возникает чаще всего в высокоразвитых странах и у людей с повышенной психоэмоциональной нагрузкой, что является прямым до-казательством ведущей роли ЦНС в развитии заболевания. В СНГ рас-пространены представления Г. Ф. Ланга о «неврозе сосудодвигательных центров» и А. Л. Мясникова о «первичном нарушении корковой и подкорковой регуляции сосудистой системы в результате расстройства высшей нервной деятельности».
Этиологические факторы
1. Психоэмоциональные воздействия (главный фактор).