Стенокардия напряжения. Болевой синдром возникает при физической нагрузке или же при повышении артериального давления, усиливается в холодное время года или же при выходе из помещения на улицу в зимнее время, а также при ходьбе против ветра.
Стенокардия покоя. Боли возникают вне связи с физической нагрузкой. Стенокардия покоя прогностически является несколько хуже стенокардии напряжения, часто «присоединяется» к стенокардии напряжения, гораздо реже существует как особая форма.
Безболевая стенокардия есть в МКБ 10, но как самостоятельная нозологическая единица обычно не выделяется в связи с трудностями диагностики. Безболевая ишемия сопровождает любую форму стенокардии. Как правило, чем тяжелее стенокардия напряжения или же стенокардия покоя, тем чаще возникают приступы безболевой ишемии миокарда.
Впервые возникшая стенокардия. Болевой синдром стенокардического характера у данного пациента возникает впервые в жизни в течение последнего месяца до момента обращения к врачу. Если у данного пациента в анамнезе были перенесенные ИМ или же он когда-либо (даже несколько лет назад) лечился по поводу стенокардии, то настоящий болевой синдром не может быть интерпретирован как впервые возникшая стенокардия.
Стабильная стенокардия. Боли возникают, как правило, более или менее на одну и ту же физическую нагрузку, в какой-то степени однотипны по характеру, клиническим проявлениям, продолжительности и способу купирования.
Прогрессирующая стенокардия напряжения отражает учащение приступов стенокардии и изменение их характера. Как правило, в течение короткого периода времени до момента обращения к врачу (от 1–2 дней до 10–14 дней) у пациента постепенно (медленно или быстро) учащаются приступы стенокардии, изменяется их характер, интенсивность, продолжительность, особенности купирования и другие признаки.
При стенокардии покоя боли возникают вне связи с физической нагрузкой, без повышения артериального давления, без какого-либо психо-эмоционального напряжения.
Стенокардия Принцметалла является особой формой стенокардии покоя. Боли возникают, как правило, ночью, преимущественно под утро (4–6 часов утра), носят очень интенсивный характер, длительные (до 30–40 минут), волнообразные (боль то усиливается, то ослабевает, однако полностью не исчезает), сопровождаются большим смещением сегмента ST вверх от изоэлектрической линии (до 30 мм), обычно не купируются сублингвальным приемом нитроглицерина (требуется использование ненаркотических анальгетиков в сочетании с седативными препаратами или даже наркотических средств).
Стабильная стенокардия напряжения, согласно канадской классификации, делится на 4 функциональных класса. В основе такого деления лежит объем физической нагрузки и интенсивность ее выполнения.
ФК I. Приступы стенокардии возникают только при необычно больших физических нагрузках. Если пациент занимается физическим трудом, то, как правило, приступы возникают у него во время работы.
ФК II. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровной местности умеренным спокойным шагом на расстояния более 500 метров и при подъеме по лестнице более 1 этажа.
ФК III. Приступы стенокардии возникают при размеренной ходьбе по ровной местности спокойным шагом от 100 до 500 метров и при подъеме по лестнице менее чем на 1 этаж. К третьему функциональному классу можно отнести редкие приступы стенокардии покоя (4 приступа в течение месяца).
ФК IV. Приступы стенокардии возникают при небольших физических нагрузках, которые приравниваются к ходьбе на расстояния менее 100 метров. Обычно это физическая нагрузка, которую пациент ваыполняет, чтобы себя обслужить. Приступы стенокардии возникают после утреннего туалета, принятия пищи, мытья посуды и других малейших физических нагрузок. При ФК IV приступы стенокардии напряжения и покоя возникают одинаково часто.
Более объективно можно определить ФК при велоэргометрии.
| Критерий | ФК I | ФК II | ФК III | ФК IV |
|---|---|---|---|---|
| Толерантность к физической нагрузке (кг.м/мин) | ›750 | 600–400 | 300 | 150 |
| Мощность (Вт) | 125 Вт | 100–75 | 50 | 25 |
| Двойное произведение | ›278 | 277–218 | 217–151 | ‹150 |
Эпизоды безболевой ишемии миокарда возникают тем чаще, чем больше функциональный класс стабильной стенокардии напряжения. При ФК II приступы болевой и безболевой ишемии миокарда возникают одинаково часто. При ФК III приступы болевой ишемии миокарда составляют лишь 25% от всех эпизодов ишемии миокарда, а 75% составляют периоды или же эпизоды безболевой ишемии миокарда.
Нестабильная стенокардия. Мы рассмотрели основные формы стенокардии с позиции их патогенетических механизмов развития и степени выраженности клинических проявлений. Однако ИБС является процессом динамическим, который включает периоды стабильности и нестабильности (обострения заболевания). Поскольку понятие стабильной стенокардии мы оговорили, сейчас следует остановиться на нестабильной стенокардии.
Термин нестабильная стенокардия отражает обострение ИБС (дес-табилизацию процесса) и объединяет в себе ряд названных форм. К не-стабильной стенокардии относятся:
1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.
2. Прогрессирующая стенокардия напряжения.
3. Стенокардия покоя (особенно впервые возникшая или же при учащении приступов стенокардии покоя).
4. Стенокардия Принцметалла.
5. Постинфарктная стенокардия (приступы возникают у больных ИМ с 3 по 14 дни от начала заболевания).
6. Стенокардия в течение 1,5 месяца после инвазивного лечения или АКШ.
Термин «нестабильная стенокардия» введен с целью выбора соответствующей лечебной тактики. Больные с нестабильной стенокардией «ведутся» в стационаре по тем же правилам, как и пациенты с острым коронарным синдромом и ИМ.
Исходы нестабильной стенокардии:
1. Благоприятный исход – перевод пациента с нестабильной стенокардией в стенокардию стабильную с наименьшим функциональным классом.
2. Неблагоприятный исход – развитие ИМ или смерть.
Классификации нестабильной стенокардии:
1. Классификация по классам тяжести Республиканского научно- практического центра «Кардиология» (Минск).
2. Классификация Хэмма и Браунвальда.
Классификации нестабильной стенокардии по классам тяжести (РНПЦ «Кардиология») по принципу своего построения в какой-то степени напоминает канадскую классификацию стабильной стенокардии напряжения. Однако класс тяжести и функциональный класс – это не одно и то же.
Выделяются 4 класса тяжести, которые отражают постепенное увеличение тяжести патологического процесса. В основе определения класса тяжести лежат:
1. Клинические признаки (частота, длительность, интенсивность, способ купирования и выраженность вегетативных проявлений).
2. Ишемические изменения ЭКГ (степень смещения сегмента ST и формирование отрицательного зубца T в момент приступа, после приступа, в том числе до 3-х суток).
3. Возникновение опасных нарушений ритма и блокады левой ножки пучка Гиса).
4. Длительность ишемии миокарда при Холтеровском мониториро- вании ЭКГ.
5. Степень снижения фракции выброса, определенная методом эхо- кардиографии.
6. Повышение активности ферментов крови (АСТ, КФК, ЛДГ) и миоглобина.
| Классы тяжести | I класс | II класс | III класс | IV класс |
|---|---|---|---|---|
| Клинические признаки | Частые (›3/сутки) ин-тенсивные при-ступы стено-кардии напря-жения до 20 минут в течение последнего ме-сяца | Частые (›3/сутки) ин-тенсивные при-ступы стено-кардии напря-жения и покоя до 20 минут в течение по-следней недели | Продолжительные (› 20 минут) при-ступы спонтанной стенокардии, про-ходят самостоя-тельно или после сублингвального приема нитрогли-церина | Продолжительные (› 20 минут), на-растающие при-ступы стенокар-дии, требующие инъекционного введения анальге-тиков. Гипотония во время присту-пов. Острая лево- желудочковая не-достаточность, обусловленная ишемией Миокарда |
| Ферменты крови (ACT, КФК, ЛДГ, Миоглобин) | Норма | Норма | Могут повышаться не более 50% от нормы | Повышаются не более 50% от нормы |
| ЭКГ | Нормальная или неизменившаяся за последний месяц | Смещение сег-мента ST или отрицательная динамика Т во время приступа | Смещение сегмента ST или от-рицательная ди-намика Т сохра-няются вне при-ступов до суток | Смещение сегмента ST › 1 мм или отрицательная динамика Т сохраняется до 3 суток. Опасные нарушения сер-дечного ритма (злокачественная желудочковая аритмия, AV- блокада II-III сте-пени). Блокада левой ножки пучка Ги- са. |
| Холтер-ЭКГ | Ишемия мио-карда ‹ 20 ми-нут/сутки | Ишемия мио-карда › 30 ми-нут/сутки | Ишемия миокарда › 60 минут/сутки | Ишемия миокарда › 90 минут/сутки |
| Коронарный ре-зерв (ИН) при КИН | Не выявлен ИН ‹ 1 ± 0,79 | Снижен ИН › 1 ± 0,009 | Снижен ИН › 3,1 ± 0,12 | Резко снижен ИН › 5 ± 0,19 |
| Сократительный резерв при КИН | Не выявлен СИ › 2.8 л/мин/м2 ДНЛЖ ‹ 20 мм Hg | Сохранен (стадия компенсации) СИ › 2.5 л/мин/м2, ДНЛЖ › 20 мм Hg | Снижен СИ ‹ 2.2 л/мин/м2 ДНЛЖ › 20 мм Hg | Резко снижен СИ › 1.5 л/мин/м2 ДНЛЖ › 20 мм Hg |
| Эхо КГ ФВ | › 70% | ‹ 70% | ‹ 60% | ‹ 35% |
| Риск развития неблагоприятных исходов: нефа-тального и фа-тального инфаркта миокарда | Низкий. Впервые воз-никшая стено-кардия напря-жения | Промежуточный. Впервые воз-никшая стено-кардия напря-жения. Прогресси-рующая стено-кардия напря-жения. Спонтанная стенокардия | Высокий. Впервые возникшая стенокардия напряжения. Прогрессирующая стенокардия на-пряжения. Спонтанная сте-нокардия | Очень высокий. Острая коронарная недостаточность. Прединфарктный синдром |