3. У больных постинфарктным кардиосклерозом
• Изменения зубца Т (отрицательный, малой амплитуды, на изолинии, положительный).
• Изменения комплекса QRS – уменьшение или даже исчезновение на ЭКГ признаков некроза миокарда (уменьшение амплитуды Q, увеличение амплитуды R).
В основе определения лежит время формирования окончательной величины некроза.
Острое течение (острый ИМ). Окончательная величина некроза формируется в течение 2, реже 3 дней. Боли за этот период проходят, клинически отмечается явное улучшение самочувствия.
Затяжное течение. Свежие очаги некроза формируются рядом или в зоне основного очага, постепенно, обычно до 10 дней. Клинически чаще всего проявляется повторяющимися болями в прекордиальной области, часто отсутствием эффекта от проводимой терапии или даже постепенным ухудшением состояния.
Рецидивирующий ИМ. Свежие очаги некроза формируются в течение 4 недель от начала ИМ (как бы неожиданно) либо по периферии основного очага, либо в других стенках (в зоне кровоснабжения иной коронарной артерии). Клинически чаще всего проявляется явным обострением или ухудшением состояния.
Повторный ИМ. Свежие очаги некроза формируются чаще в других стенках, реже – по периферии первичного очага. Клинически чаще всего проявляется явным обострением или ухудшением состояния, часто в виде атипичного варианта (астматический, аритмический и др.). Сроки формирования – после 4 недель для Q-ИМ, после 3 недель для non Q-ИМ.
Диагностические критерии ИМ:
1. Характерный болевой синдром.
2. Приглушенность тонов сердца.
3. Увеличение температуры тела.
4. Лейкоцитоз, сменяющийся возрастанием СОЭ (с. ножниц, с. перекреста).
5. Увеличение активности ферментов не менее чем на 50% от верхней границы диапазона нормальных значений.
6. Патогномоничные изменения ЭКГ.
Настороженность в своевременной диагностике ИМ, особенно при атипичном его течении, должна усиливаться, если у больного в анамнезе имеются ИБС, перенесенный ИМ, данные об атеросклеротическом поражении других сосудистых зон, АГ, наличие факторов риска возникновения ИБС. Это требует незамедлительного ЭКГ- исследования и определения активности ферментов. При наличии сомнений, которые чаще всего обусловлены наличием предшествующей заболеванию блокады ЛНПГ или одновременным развитием некротического процесса в противоположных стенках левого желудочка, следует проводить дополнительные исследования (ЭхоКГ, коронароангиография и др.).
Новые диагностические критерии ИМ: Увеличение и снижение биохимических маркеров некроза (тропонины, МВ КФК) плюс один из нижеперечисленных критериев:
1. Клинические проявления коронарной недостаточности.
2. Появление на ЭКГ патологических зубцов Q.
3. Наличие на ЭКГ других признаков нарушения коронарного кровотока.
4. Инвазивное вмешательство на коронарных артериях (ангиопластика, АКШ).
Дифференциальный диагноз при ИМ
1. Направления:
• Дифференциальный диагноз ИМ и других вариантов ИБС.
• Диагностика заболевания, вызывающего ИМ.
• Диагностика заболевания, симулировавшего ИМ.
2. Заболевания:
• Стенокардия, постинфарктный кардиосклероз.
• Что вызвало ИМ – ИБС, болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит). На «не-ИБС» указывают: молодой возраст больного, отсутствие факторов риска, анамнез, осмотр, лабо-раторные и инструментальные исследования.
• Расслаивающая аневризма аорты.
• Острый перикардит.
• Спонтанный пневмоторакс.
• Тромбоэмболия легочной артерии.
Наиболее частые причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке: ИМ, расслаивающая аневризма аорты, перикардит, пневмоторакс, плеврит, ТЭЛА, медиастинит, болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода), язвенная болезнь желудка, опоясывающий лишай.
Неосложненным считается ИМ без существенных нарушений ритма, клинических симптомов сердечной недостаточности и других осложнений. По мере расширения использования инструментальных методов исследования, круг больных с неосложненным ИМ сужается. Осложнения бывают острые (или ранние) и поздние.
Острые осложнения.
1. Кардиогенный шок.
2. Сердечная астма, отек легких.
3. Нарушения ритма сердца.
4. Острая аневризма сердца с разрывом и тампонадой.
5. Остановка сердца – клиническая смерть.
6. Парез кишечника и мочевого пузыря.
7. Психические нарушения.
Поздние осложнения.
1. Тромбоэмболии (от 2 до 15 дней).
2. Тромбозы и флеботромбозы с ТЭЛА.
3. Синдром Дресслера.
4. Синдром плеча и передней грудной клетки.
5. Хроническая аневризма сердца.
6. Хроническая сердечная недостаточность.
7. Разрыв аневризмы межжелудочковой мышцы.
8. Контрактура Дюпиитрена.
Кардиогенный шок – клинический синдром, обусловленный резким падением насосной функции сердца, сосудистой недостаточностью и выраженной дезорганизацией системы микроциркуляции. Это самое опасное осложнение ИМ. Кардиогенный шок отражает крайнюю степень ЛЖ недостаточности при данном заболевании. Летальность при нем составляет до 90%.
Основным патогенетическим механизмом кардиогенного шока считается выключение из процесса сокращения около 40% миокарда левого желудочка в результате некроза или ишемии.
Критерии КШ: систолическое АД ‹ 80 мм рт.ст., пульсовое АД ‹ 20–25 мм рт.ст., олигурия (менее 20 мл/час). Периферические признаки шока: кожные покровы (особенно дистальных отделов конечностей) бледно-цианотичны («серый цианоз»), покрыты холодным липким потом, заостренность черт лица, адинамия. Больной заторможен.
Формы кардиогенного шока:
1. Рефлекторный (или болевой). В патогенезе основную роль играет болевой синдром, течение относительно легкое.
2. Аритмический. Истинный. Основной патогенетический механизм – нарушение сократительной способности миокарда. Течение тяжелое.
3. Ареактивный. Нарушения сократимости, микроциркуляции, га-зообмена, метаболических поцессов, развитие ДВС синдрома.
Острая левожелудочковая недостаточность у больных ИМ встречается очень часто. Уменьшение в 1,5–2 раза сердечного выброса левого желудочка при относительно сохранившейся функции правого желудочка приводит к развитию острой левожелудочковой недостаточности.
Клинические варианты: застой в легких, сердечная астма, отек легкого.
| Класс | Хрипы в легких | «Ритм галопа» | Частота развития | Смертность |
|---|---|---|---|---|
| I | Нет | Нет | 40–50% | до 10% |
| II | На площади ‹50% | Или/или | 30–40% | 20% |
| III | На площади ›50% | Есть | 10–15% | 40% |
| IV | Признаки КШ | 5–20% | 40% | |
Классификация Killip объединяет клинические проявления сердечной недостаточности в 4 класса. Класс I – нет признаков сердечной недостаточности (СН). Класс II – умеренная СН. Класс III – отек легких. Класс IV – признаки кардиогенного шока.
Аритмии и блокады – наиболее частые осложнения ИМ. Могут развиваться все основные их виды.