Психические нарушения при ИМ являются факторами, утяжеляющими состояние пациента. Они требуют незамедлительных лечебных мероприятий. По характеру бывают острые и пролонгированные.
Острые психические нарушения возникают обычно в вечернее или ночное время. Чаще всего это патология сознания (оглушение разной степени выраженности, эпизоды спутанности сознания, галлюцинации, бредовые расстройства). Могут протекать с резким двигательным возбуждением, нарушением сна, тревогой, зрительными иллюзиями и галлюцинациями.
Пролонгированные психические нарушения – это, чаще всего, невротические реакции (тревожно-фобические, ипохондрические, аф-фективные).
Анозогнозические (психопатические) психические нарушения у больных ИМ сводятся к недооценке тяжести заболевания и грозящей опасности, или даже к отрицанию наличия ИМ. С первых дней госпитализации такие пациенты требуют выписки, нарушают режим, грубят медперсоналу, не выполняют врачебных назначений и рекомендаций, отказываются от диагностических процедур. При этом начинают вести прежний, адекватный в их представлении для физически крепкого человека, образ жизни (зарядка, массаж, водные процедуры и т.д.).
Основным патогенетическим механизмом психических нарушений у больных ИМ является гипоксия мозга вследствие нарушения его кровообращения. Провоцирующие факторы – хронический алкоголизм, церебральный атеросклероз, травматическая энцефалопатия.
Лечение психических нарушений носит комплексный характер и сводится к психотерапевтическим и медикаментозным воздействиям (транквилизаторы, антидепрессанты).
Лечение инфаркта миокарда – очень сложный процесс, который постоянно совершенствуется.
Основные этапы и направления лечения инфаркта миокарда:
1. Обезболивание.
2. Восстановление коронарного кровотока.
3. Гемодинамическая разгрузка миокарда.
4. Влияние на периинфарктную зону (ограничение).
5. Профилактика фатальных нарушений сердечного ритма.
6. Метаболическая кардиопротекция.
7. Лечение осложнений.
8. Психологическая и физическая реабилитация.
| Лекарственное средство | Направления терапии | Рекомендуемая доза |
|---|---|---|
| Морфин | Адекватное обезболивание, снижение пред- и постнагрузки, психомоторного возбуждения, потребности миокарда в кислороде | 2–5 мг внутривенно каждые 5–15 мин до полного устранения болевого син-дрома либо до появления побочных эффектов |
Другие способы – нейролептаналгезия, наркоз закисью азота.
Восстановление коронарного кровотока должно быть максимально быстрым. Цель – сохранение жизнеспособного миокарда. Способы: тромболизис, ангиопластика (и другие инвазивные вмешательства), аортокоронарное шунтирование (АКШ).
Тромболитическая терапия (ТЛТ). Как правило, коронарная ре- перфузия происходит через 60–120 мин после начала ТЛТ. Препараты для ТЛТ: стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза, тенектеплаза.
| Лекарственное средство | Направления терапии | Рекомендуемая доза |
|---|---|---|
| Стрептокиназа | Восстановление коронарного кровотока (тромболизис), купирование болевого син-дрома, ограничение размеров ИМ, снижение летальности | 1,5 млн. МЕ внутривенно за 60 мин |
Показания к проведению тромболизиса:
1. Наличие подъема ST более чем на 1 мм, по крайней мере, в двух стандартных отведениях ЭКГ, и более чем на 2 мм в двух смежных грудных отведениях.
2. Остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса при сроке, прошедшем с начала заболевания, более 30 мин, но не превышающем 12 ч.
3. Применение тромболитических средств возможно и позже в случаях, когда сохраняется подъем ST, продолжается боль и/или наблюдается нестабильная гемодинамика.
Критерии эффективности тромболитической терапии:
1. Уменьшение или полное прекращение ангинозной боли.
2. Быстрое снижение сегмента ST к изолинии с формированием от-рицательного зубца Т.
3. Появление реперфузионных аритмий.
4. Раннее повышение активности креатинфосфокиназы и миоглоби- на, уменьшение уровня фибриногена в 2–3 раза.
Противопоказания к тромболитической терапии (абсолютные):
1. Геморрагический инсульт в анамнезе.
2. Негеморрагический инсульт или другие церебро-васкулярные события в предшествующий год.
3. Внутричерепное новообразование.
4. Активное внутреннее кровотечение (за исключением менструального).
5. Подозрение на расслоение аорты.
Среди других способов восстановления коронарного кровотока следует отметить инвазивные (ангиопластика, стентирование) и хирургические (аорто- и маммаро-коронарное шунтирование). Инвазивные вмешательства являются наиболее эффективными. К сожалению, для их выполнения необходимы специальные отделения, укомплектованные подготовленным медицинским персоналом и оснащенные специальной аппаратурой.
Согласно Национальной программе демографической безопасности Республики Беларусь на 2007–2010 годы, утвержденной Указом Президента Республики Беларусь от 26 марта 2007 г. № 135, в ближайшее время планируется широкое внедрение в клиническую практику во всех регионах страны современных технологий лечения острого коронарного синдрома и ИМ, включая инвазивные и хирургические.
Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, кроме полноценного обезболивания, обеспечивается применением вазодилататоров – нитратов, бета-адреноблокаторов и средства комплексного воздействия (магния сульфат).
Ограничение размеров ИМ достигается адекватным обезболиванием, восстановлением коронарного кровотока, уменьшением работы сердца и потребности миокарда в кислороде.
Догоспитальный этап:
1. Уложить больного.
2. Нитроглицерин под язык.
3. Купировать болевой синдром.
4. Аспирин (325 мг, разжевать).
5. При отсутствии противопоказаний – тромболитическая терапия.
6. Нитраты или в-блокаторы в/венно.
Госпитальный этап:
1. Тромболитическая терапия (если не провели на госпитальном этапе), аспирин, гепарин.
2. Гемодинамическая разгрузка миокарда (нитраты, (в-адреноб- локаторы, ингибиторы АПФ).
3. Метаболическая кардиопротекция.
Острый коронарный синдром (ОКС) – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать острый ИМ или нестабильную стенокардию. Введение термина обусловлено практическими потребностями. Принцип максимально быстрого восстановления коронарного кровотока требует совершенствования лечебной технологии. В частности, вопрос о тромболитической терапии (ангиопластике) или консервативном лечении должен решаться до окончательного диагноза наличия или отсутствия ИМ.
Структуру, построение диагноза при ОКС и его динамические вариации можно представить в виде следующей схемы-классификации:
При поступлении:
1. ОКС без подъема ST:
• с кратковременным подъемом сегмента ST;
• с опущением сегмента ST;
• с формированием отрицательных зубцов Т;
• с псевдонормализацией зубцов Т;
• с уплощением зубцов Т;
• без изменений на ЭКГ.
2. ОКС с подъемом ST.
Промежуточный (рабочий) диагноз:
1. Нестабильная стенокардия.
2. Инфаркт миокарда:
• без подъема сегмента ST (NSTEMI);
• с подъемом сегмента ST (STEMI).
В. При выписке:
1. Нестабильная стенокардия с трансформацией в стабильную стенокардию.