4. Аргинин / вазопрессин
5. Тромбоксан
6. PGE2, Rg E2 Pg I2
Вазодилататоры
1. Натрийуретические пептиды
2. Кинины
3. Оксид азота
4. Эндотелийзависимый фактор гиперполяризации
Факторы роста
1. Инсулин
2. Фактор некроза опухоли – альфа
3. Гормон роста
4. Ангиотензин –II
5. Альдостерон
6. Катехоламины
7. Оксид азота
8. Цитокины
9. Свободные радикалы
Основное неблагоприятное действие нейрогуморальной активации заключается в стимуляции ремоделирования левого и/или правого желудочка и сосудов, в развитии дисфункции эндотелия, индукции апоптоза (рисунок 2).
Апоптоз – гибель клетки, наступающая в результате возбуждения специальных «рецепторов смерти» и активации соответствующей гене-тической программы.
Под ремоделированием желудочка понимают изменение его формы, размера и структуры мышечных волокон и интерстиция. В его основе лежат изменения миокарда – концентрическая гипертрофия с увеличением массы за счет увеличения толщины стенки или эксцентрическая гипертрофия, а также внеклеточного матрикса соединительной ткани, которые сопровождаются прогрессирующей дилатацией полости левого желудочка, усугублением его дисфункции и появлением клинических признаков ХСН. Гипертрофия и дилатация кардиомиоцитов и изменения матрикса развиваются не только в ответ на гемодинамиче- скую перегрузку желудочка, но и вследствие нейрогуморальной активации. При этом снижение фракции выброса может быть не только и не столько результатом систолической дисфункции, сколько следствием первичного увеличения желудочка при его структурном ремоделирова- нии.
Как видно на рисунке № 3, снижение насосной функции сердца (сердечного выброса) приводит к ухудшению кровоснабжения органов и тканей, в частности, почек, что сопровождается включением почечного звена ХСН. Для поддержания на адекватном уровне артериального давления при исходно сниженном сердечном выбросе увеличивается активность симпатико-адреналовой системы (САС). Гиперпродукция катехоламинов (в основном норадреналина) обуславливает констрикцию артериол и венул, что усиливает активацию почечного звена ХСН и ухудшение кровоснабжения органов и тканей. Недостаточность перфузии почек приводит к активации ренин-ангиотензин-альдестероновой системы (РААС). Повышение образования ангиотензина II, который является мощным вазоконстриктором, еще более увеличивает спазм периферических артериол и венул. Вместе с тем, ангиотензин II стимулирует образование альдостерона. Альдостерон повышает реабсорбцию натрия, увеличивает осмолярность плазмы и в итоге способствует активации продукции антидиуретического гормона (АДГ) задней доли гипофиза. Повышение уровня АДГ приводит к задержке в организме жид-кости, увеличению объема циркулирующей крови (ОЦК), образованию отеков, увеличению венозного возврата (что определяет и констрикцию венул). Кроме того, АДГ, наряду с норадреналином и ангиотензином II, усиливает периферическую вазоконстрикцию. Увеличение уровня венозного возврата крови к сердцу сопровождается переполнением малого круга кровообращения, увеличением диастолического заполнения пораженного левого желудочка. Это приводит к дальнейшей дилатации сердца и прогрессирующему снижению сердечного выброса. Так замыкается порочный круг патогенеза ХСН.
Кроме основного «пускового механизма» патогенеза ХСН – снижения сердечного выброса, ряд нижележащих звеньев основного порочного круга «запускает» автономные патологические процессы. Если на ранних стадиях развития ХСН адекватное увеличение сердечного выброса прерывает указанные патологические связи, приводя к полной нормализации гемодинамики и тонуса основных гуморальных систем, но с прогрессированием ХСН наступает постепенное разобщение между «пусковым механизмом» и автономным патологическим кругом (как гемодинамическим, так и гуморальным). В таких случаях даже полная нормализация величины сердечного выброса с помощью положительных инотропных средств уже не сопровождается разрывом порочного круга на всех уровнях, что требует включения в комплексную терапию средств, действующих непосредственно на каждые из самостоятельных патологических звеньев патогенеза ХСН, запустивших свой собственный локальный порочный круг.
В клинической практике используют две классификации ХСН: классификация XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. (Н.Д. Стра- жеско, В. Х. Василенко) и классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) (таблица 4,5).
1. I стадия (начальная) – скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью)
2. II стадия (выраженная) – длительная недостаточность кровообращения, нарушения ге-модинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое
Период А – начало длительной стадии, характеризуется слабовыраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части Период Б – конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся сердечно-сосудистая система
3. III стадия (конечная, дистрофическая) – тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов
1. Класс I – отсутствие ограничений; обычная физическая нагрузка не вызывает симптомов сердечной недостаточности;
2. Класс II – легкое ограничение физической нагрузки; обычная физическая активность вызывает симптомы сердечной недостаточности;
3. Класс III – заметное ограничение физической активности; физическая активность меньшая, чем обычная, вызывает симптомы сердечной недостаточности.
4. Класс IV – неспособность переносить какую-либо физическую нагрузку без симптомов сердечной недостаточности; симптомы присутствуют во время отдыха.
Для оценки тяжести состояния больного в США (как дополнение) используется 6-минутный тест ходьбы для определения толерантности к бытовой нагрузке.
По установленным стандартам больные за бминут способны пройти:
1. Класс 0 -› 551 м
2. Класс I -426–550 м
3. Класс II -300–425 м
4. Класс III- 150–300 м
5. Класс IV- ‹ 150 м
Параметры потребления кислорода у больных с различными функциональными классами ХСН:
1. Класс 0 -› 22,1 мл/мин/м2
2. Класс I -18,1–22,0 мл/мин/м2
3. Класс II -14,1–18,0 мл/мин/м2
4. Класс III -10,1–14,0 мл/мин/м2
5. Класс IV -‹ 10,0 мл/мин/м2
Классификация ХСН Стражеско Н. А., Василенко В. Х., применяв-шаяся в нашей стране более 60 лет, постепенно вытесняется классификацией NYHA.
В настоящее время используют термин бессимптомная дисфункция ЛЖ, для которой характерны следующие признаки:
1. Симптомы ХСН в покое и при обычных нагрузках отсутствуют.
2. Систолическая дисфункция: ФВ ЛЖ‹45% и/или конечно-диастолический размер (КДР) ЛЖ › 5,5 см (индекс конечного диастоллического размера (ИКДР) ЛЖ › 3,3 см/м ).
Основной и наиболее постоянной жалобой при недостаточности сердца является одышка. Степень ее нарастает по мере прогрессирова- ния недостаточности сердечной мышцы. В начальных стадиях недостаточности сердца одышка появляется лишь при каком-либо физическом напряжении (подъем по лестнице, быстрая ходьба). По мере нарастания слабости сердечной мышцы одышка появляется при все меньшем и меньшем физическом напряжении. При тяжелых степенях одышки больной принимает вынужденное сидячее положение с опущенными вниз ногами (ортопноэ). В таком положении, опираясь на многочисленные, подложенные под спину подушки, он проводит день и ночь. Нередко при недостаточности сердца наблюдается кашель. Он может быть сухим или сопровождаться выделением слизистой мокроты, иногда к мокроте примешиваются прожилки крови. Кашель вызывается выраженным застоем крови в малом кругу.