В результате застоя крови в печени появляется ощущение тяжести и тупой ноющей боли в правом подреберье.
Больные с недостаточностью сердца предъявляют ряд жалоб на расстройства со стороны центральной нервной системы, вызываемые венозным застоем в мозговых оболочках и в самом мозговом веществе. Сюда относятся жалобы на общую слабость, чувство изнеможения, головные боли, бессонницу. В некоторых случаях при далеко зашедшей недостаточности сердца у больного могут наблюдаться бред и возбужденное состояние, доходящее иногда до настоящего психоза.
При осмотре обращают внимание в первую очередь на синюшную окраску губ, щек, ушных раковин – периферический цианоз.
Часто заметно набухание шейных вен, являющееся результатом затрудненного оттока венозной крови в переполненное кровью предсердие.
Появляются отеки, зависящие от транссудации жидкости из расширенных капилляров в подкожную клетчатку.
Застой крови в полостях сердца определяется перкуторно и рентгенологически, и выражается в расширении всего сердца или отдельных его полостей. Значительно увеличивается площадь абсолютной и относительной тупости сердца, вплоть до развития кардиомегалии. При аускультации, как правило, отмечается тахикардия, ослабление тонов сердца; иногда появляется ритм галопа. Замедляется скорость кровотока. Максимальное артериальное давление обычно понижено, минимальное же либо нормально, либо повышено (вследствие рефлекторного сужения артерий: в результате пульсовое давление оказывается уменьшенным).
Повышается венозное давление. Выраженная сердечная недостаточность вызывает патологические изменения практически во всех органах.
Таким образом, клиническая картина сердечной недостаточности многообразна. Это обусловливается рядом моментов: темпом развития сердечной недостаточности, различной локализацией застойных явлений, давностью заболевания.
Признаки диастолической сердечной недостаточности:
1. Симптомы хронической сердечной недостаточности.
2. Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка.
3. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка.
Признаки хронической сердечной недостаточности включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, «ритм галопа», хрипы в лёгких, отёк лёгких.
Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным эхокардиографии.
1. Фракция выброса левого желудочка не менее 45%.
2. Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см на 1 м2 поверхности тела.
3. Индекс конечного диастолического объема левого желудочка менее 102 мл на 1 м поверхности тела.
Признаки патологического наполнения и расслабления левого же-лудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным эхокардиографии (иногда катетеризации полостей сердца).
1. Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мс (для возраста моложе 30 лет), более 100 мс (для возраста 30–50 лет), более 105 мс (для возраста старше 50 лет).
2. Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста моложе 50 лет), менее 0,5 (для возраста старше 50 лет).
3. Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт. ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт. ст. (по данным катетеризации полостей сердца) (таблица 6,7).
Большие критерии
1. Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ
2. Набухание шейных вен
3. Хрипы в легких
4. Кардиомегалия
5. Отек легких
6. Патологический III тон сердца
7. Увеличение венозного давления (более 160 мм вод. ст.)
8. Время кровотока более 25 с.
9. Положительный «гепатоюгулярный рефлюкс»
Малые критерии
1. Отеки на ногах
2. Ночной кашель
3. Одышка при нагрузке
4. Увеличение печени
5. Гидроторакс
6. Тахикардия боле 120 в минуту
7. Уменьшение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) на 1/3 от максимальной
1.Кардиоторакальный индекс › 0,55
2.Третий тон
3.Блокада ЛНПГ
4.КДД › 20 мм рт. ст.
5.СИ ‹ 2.5 – 3.0 л/мин/м2
6.ФВ ‹ 30%
7. Злокачественные желудочковые экстрасистолы.
Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациентов с ХСН должен включать определение следующих показателей: гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов; концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общего анализа мочи. Данный перечень общеклинических лабораторных показателей используется для выявления осложнений ХСН, таких как анемия, хроническая почечная недостаточность.
По мере необходимости возможно также определение уровня С- реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер- или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы.
При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардио-специфических ферментов с целью исключения острого инфаркта миокарда.
Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволяет сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии.
Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при ХСН указывают на неблагоприятный прогноз. В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего ЛЖ) и содержанием мозгового натрийуретического пептида (МНП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве «лабораторного теста» ХСН.
Еще одним направлением в ранней диагностике ХСН является изучение и других гуморальных факторов (катехоламинов, простаглан- динов, ренина, альдостерона, ангиотензина II и др.), имеющих большое значение в регуляции функции сердечно-сосудистой системы, механизмов компенсации и декомпенсации.
Возможности инструментальной диагностики представлены в таблице 8.
1. ЭКГ и Холтеровское мониторирование (специфических признаков нет). В 80% и › ЖТ; э/с; блокада ЛНПГ;
2. ЯТГ – кардиомегалия (кардиоторакальньй индекс › 50%)
• застой крови в легких
3. ЭХО-КГ
• снижение фракции выброса
• расширение полости ЛЖ
• увеличение КДД, КСД и уменьшение передне-заднего укорочения ЖЛ, ФВ (косвенно)
• оценка состояния клапанной регургитации (пороки, кардио- миопатии, экссудативный перикардит)
• проба дополненная введением добутамина особо эффективна в выявлении кардиомиопатии ишемического происхождения.
4. Изотопная вентрикулография (неинвазивный количественный метод определения ФВ, КДО, КСО).
5. Сцинтиграфия миокарда (выявляет жизнеспособность миокарда – «оглушенный», «уснувший» миокард).
6. Катетеризация полостей сердца (самый точный метод диагностики).
7. Биопсия миокарда (при подозрении на амилоидоз, саркоидоз).