Дифференциальная диагностика ХСН проводится с заболеваниями, при которых наблюдаются отеки (болезни почек, печени, в частности, цирроз, миксидема и др.), тахикардия (тиреотоксикоз, вегетативная дисфункция, анемия и др.).
Лечебная программа при ХСН
1. Лечение основного заболевания (этиологическое лечение).
2. Рациональный лечебный режим.
3. Оптимальный кислородный режим.
4. Лечебное питание.
5. Нормализация сердечного выброса:
• сердечные гликозиды;
• негликозидные инотропные средства;
6. Воздействие на почечное звено ХСН:
• диета с ограничением Na и воды;
• диуретики;
7. Периферические вазодилататоры.
8. Снижение повышенной активности симпатикоадреналовой системы (рациональное применение В-адреноблокаторов).
9. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ).
10. Блокаторы рецепторов ангиотензина II.
11. Метаболическая и антиоксидантная терапия, применение антиги- поксантов.
12. Симптоматическая терапия.
13. Санаторно-курортное лечение.
При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на ее причину. В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН.
Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5–6 г/сут., жидкости до 1–1,5 г/сут. и оптимизацию физической активности. Умеренная физическая активность возможна (ходьба как минимум по 20–30 мин 3–5 раз в неделю). Полный физический покой сердца соблюдать при ухудшении состояния. Объем немедикаментозных мероприятий различен в зависимости от степени выраженности ХСН.
Сердечные гликозиды в настоящее время используются в малых, т.е. нейромодулирующих дозах. Для дигоксина эти дозы составляют 0.25.мг/сут.по 1/2 таблетки 2 раза в день.
Показания для назначения дигоксина представлены в таблице 9.
J. McMurray и M. Petrie определили следующие показания к назначению дигоксина при ХСН:
1. Все больные ХСН и мерцанием предсердий, у которых необходим контроль за режимом сокращений желудочков.
2. Больные с умеренной или тяжелой ХСН (т.е. ХСН III и IV ФК):
• если у них симптомы ХСН сохраняются, несмотря на терапию диуретиками и иАПФ;
• если они более 1 раза госпитализировались в связи с декомпен-сацией ХСН;
• если у них имеется очень тяжелая систолическая дисфункция левого желудочка (ФВ менее 25%) или сохраняется кардиомегалия (кардиоторакальный индекс более 0,55, по данным рентгенографии грудной клетки).
Ингибиторы АПФ вызывают гемодинамическую разгрузку миокарда вследствие расширения сосудов, увеличения диуреза, уменьшения давления наполнения левого и правого желудочков. Показаниями для назначения ингибиторов АПФ считают клинические признаки ХСН, снижения ФВ левого желудочка менее 40%.
Дозы ИАПФ для лечения ХСН представлены в таблице 10.
| Препарат | Доза препарата, кратность лечения | |
|---|---|---|
| Начальная (в сутки) | Целевая (в сутки) | |
| Эналаприл | 2,5 мг 1–2 раза | - |
| Каптоприл | 6,25 мг 3 раза | 25–50 мг 3 раза |
| Лизиноприл | 2,5 мг 1 раз | 20 мг 1 раз |
| Периндоприл | 2 мг 1 раз | 4 мг 1 раз |
| Рамиприл | 1,25 мг 1–2 раза | 5 мг 2 раза |
| Квинаприл | 2,5–5 мг 1 раз | 5–10 мг 2 раза |
| Беназеприл | 2,5 мг 1 раз | 5–10 мг 2 раза |
Мочегонные препараты показаны всем больным при клинических формах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в орга-низме. Основные мочегонные препараты и точки их приложения пред-ставлены на рисунке 4 и в таблице 11.
Точки приложения действия различных подклассов диуретиков в нефроне
| Группа и название препаратов | Начальная доза (мг) | Максимальная рекомендованная суточная доза (мг) | ||
|---|---|---|---|---|
| Петлевые диуретики | ||||
| Фуросемид | 20.0–40.0 | 250.0–500.0 | ||
| Урегит | 25.0–50.0 | 200.0–250.0 | ||
| Торасемид (торсемид) | 5.0–10.0 | 100.0–200.0 | ||
| Тиазидные диуретики | ||||
| Гидрохлортиазид | 25 | 50.0–75.0 | ||
| Ингибиторы карбоангидразы | ||||
| Ацетазоламид | 250/сут | 250 утром и в обеденное время | ||
| Калийсберегающие диуретики | ||||
| Начальная доза (мг) | Максимальная рекомендованная суточная доза (мг) | |||
| + иАПФ | - иАПФ | + иАПФ | - иАПФ | |
| Амилорид | 2,5 | 5 | 20 | 40 |
| Триамтерен | 25 | 50 | 100 | 200 |
| Спиронолактон | 12,5–25 | 50 | 50 | 100,0–200,0 |
| Комбинированные препараты | ||||
| Триампур (гидрохлортиазид +триамтерен) | 12.5+25 | До 8 таблеток/сут | ||
Алгоритм назначения диуретиков в зависимости от тяжести ХСН представляется следующим:
1. I ФК – не назначать мочегонные
2. II ФК (без застоя) – не назначать мочегонные
3. II ФК (застой) – назначать тиазидные диуретики
4. III ФК (декомпенсация) – назначать петлевые (тиазидные) + ан-тагонисты альдостерона, в больших дозах
5. III ФК (поддерживающее лечение) – назначать тиазидные (петлевые) + альдактон (малые дозы)
6. IV ФК – назначать петлевые + тиазидные + антагонисты альдостерона + ингибиторы карбоангидразы (диакарб по 0,5 г 3 раза/сут в течение 2–3 дней, раз в 3 недели, для подкисления среды и повышения чувствительности к активным диуретикам, что очень эффективно).
В последние годы в комплексной терапии ХСН используются в- адреноблокаторы (БАБ). Назначение БАБ является обоснованным для лечения всех пациентов (ФК II – IV) со стабильным легким, умеренным и тяжелым течением ХСН со сниженной ФВ, находящихся на стандартной терапии, включающей диуретики, ИАПФ, при отсутствии противопоказаний к их назначению. Из всех известных БАБ при ХСН можно применять лишь 4: бисопролол, метапролол сукцинат, карведилол и не- биволол (небилет). Лечение начинают с малых доз. Выбор доз при ХСН предоставлен в таблице 12.