Особое место отведено хирургическим методам – трансплантации печени и паллиативным вмешательствам (например, на варикозно расширенных венах).
С целью унификации терапевтических подходов разработана и используется приведенная ниже стратегия лечения циррозов в соответствии с градацией на классы по Child-Pugh.
Класс А требует базисной терапии, подбора рациона – суточное содержание белка в рационе должно приблизительно соответствовать 1 г на 1 кг массы тела, – устранения или смягчения проявлений диспепсии. Последнее, помимо диетических мероприятий, достигается рациональным подбором полиферментных препаратов. Однако при любом этиологическом варианте заболевания, на любом этапе его эволюции количество используемых медикаментозных средств должно быть сведено к рациональному минимуму.
Класс В также подлежит базисной терапии. Исключение составляют циррозы вирусной этиологии: необходимость лечения таких больных интерфероном и другими противовирусными препаратами решается индивидуально. Диета больных на этапе субкомпенсации цирроза печени требует ограничения белка до 0,5 г на 1 кг массы тела в сутки, а также количества употребляемой поваренной соли до 2 г в сутки.
По показаниям назначают диуретики (фуросемид, верошпирон). Уменьшение эндогенной интоксикации может быть достигнуто постоянным или курсовым (по показаниям) применением препаратов дисаха- рида лактулозы (Дюфалак). Лактулоза связывает токсические продукты метаболизма белка (аммиак и пр.) при печеночной недостаточности и обеспечивает их экскрецию, параллельно уменьшая их образование в толстой кишке за счет снижения рН и угнетения роста протеолитических бактерий.
Для уменьшения эндогенной интоксикации также используются энтеросорбенты (белосорб и др.).
Антибактериальные препараты с минимальной адсорбцией в пищеварительном канале (ампициллин или неомицин в суточной дозе 2 г на 4 приема) назначаются по показаниям. Так, при субкомпенсирован- ном течении цирроза для подавления активности микробной флоры кишечника в целях снижения интоксикации предлагается назначение антибиотика курсом по 5 дней каждые 2 месяца.
Терапия декомпенсированного цирроза (класс С) остается серьезной терапевтической проблемой. На фоне длительного постоянного лечения препаратами, перечисленными выше (класс В), больные нуждаются в систематических курсах интенсивного лечения (длительностью около 10 дней), включающим, прежде всего, инфузии растворов аминокислот с разветвленной цепью, а также прием их внутрь (тавамин). В лечении также используются раствор аскорбиновой кислоты, инфузии альбумина, раствора 20% маннитола. Показаны также очистительные клизмы.
При циррозе печени, развившемся как следствие аутоиммунного гепатита, показано назначение иммунодепрессантов: преднизолона и азатиоприна.
В комплексную терапию цирроза, возникшего как следствие вирусного гепатита С, В (при отсутствии декомпенсации и выраженной активности, а также при наличии маркеров репликации вируса) включают противовирусные препараты.
Больным первичным билиарным циррозом назначают длительную терапию препаратами урсодезоксихолевой кислоты.
Болезнь Вильсона-Коновалова поддастся терапии Д-пеницилламином в индивидуально подобранной дозе.
Особенностью лечения цирроза при гемохроматозе является использование десферала на фоне кровопусканий под контролем гемоглобина и железосвязывающей способности сыворотки крови.
Залогом успеха в лечении цирроза алкогольного генеза является отказ больного от спиртных напитков. Из медикаментозных средств показаны гепатопротекторы и ферментные препараты.
Кроме того, при выраженном холестатичееском синдроме в лечение включают жирорастворимые витамины, препараты кальция (до 1 г ежедневно) и средства, устраняющие печеночный холестаз (см. лечение гепатитов).
Наличие осложнений меняет характер врачебной тактики.
Лечение портальной гипертензии
1. Для снижения уровня портальной гипертонии в последнее время используют неселективные бета-адреноблокаторы (пропранол 40 мг/сут в течение нескольких месяцев и более).
2. Хирургические методы лечения.
Лечение асцита
1. Режим постельный.
2. Диета с ограничением соли до 1–2 г в сутки, или 7а стол. Ограничение жидкости до 1000–1200 мл в сутки.
3. Медикаментозная терапия. Первым шагом является назначение верошпирона в дозе 100- 200 мг в сутки с последующим наращиванием дозы до 400 мг, при отсутствии успеха (о неэффективности терапии асцита говорят при отсутствии снижения массы тела за 4 суток минимум на 1,5 кг). Далее присоединяют 40–80 мг фуросемида (максимальная суточная доза – 120 мг). При введении мочегонных желательно вводить внутривенно капельно альбумин. Если эти меры неэффективны, рекомендуется назначение небольших доз преднизолона (20–25 мг/сут.). В последнее время применяют также ингибиторы АПФ, например, эналоприл 10–20 мг в день при асците, резистентном к диуретикам. Препарат снижает секрецию альдостерона, ингибируя фермент, превращающий ангиотензин-I в ангиотензин-II, который является физиологическим активатором образования альдостерона.
4. При неэффективности вышеизложенного – парацентез с эвакуацией асцитической жидкости и введением 1 0% альбумина (10 г на 1 литр эксфузии) и полиглюкина (150- 200 мл).
В последние годы парацентез выполняется практически по жизненным показаниям, когда огромное количество жидкости в полости живота блокирует венозный отток. В остальных случаях велик риск прогрессии гипопротеинемии, коллапса и тромбоза в системе воротной вены. Поэтому следует стремиться удалить жидкость с помощью медикаментозной терапии.
Лечение мочегонными требует ежедневного контроля массы тела, диуреза, определения показателей электролитов крови и мочи, кислотно- щелочного состояния и функции почек (мочевины, креатинина, индика- на).
Купирование пищеводно-желудочного кровотечения Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода представляет угрозу для жизни больного и требует экстренной эзофагогастро- дуоденоскопии с целью локализации источника и попытки консервативного гемостаза. С использованием эндоскопической техники проводят склеротерапию, лигирование или клипирование кровоточащих сосудов, тампонаду зондом Блекмора. Параллельно парентерально вводится питуитрин или вазопрессин в дозе 20 ЕД внутривенно в 100–200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15–20 минут. В современное время используют пролонгированный аналог вазопрессина – терлипрессин. Используют также октреотид – синтетический аналог соматостатина, универсальный блокатор секреции, включая слизистую пишеваритель- ного канала (суточная доза не превышает 1,5 мг). Проводится заместительная и гемостатическая терапия (5% раствор аминокапроновой кислоты – 100–200 мл внутривенно капельно; дицинон (этамзилат) – 12,5% раствор – 24 мл, викасол и др.)
При неэффективности вышеизложенного прибегают к гастротонии с прошиванием кровоточащих вен пищевода и желудка.
Лечение спонтанного бактериального перитонита. Показана массивная антибиотикотерапия в/м или внутриперитоне- ально не менее 10 дней, в том числе не менее 10–12 дней после стихания перитонита. Для точного выбора антибиотика обязательно бактериологическое исследование асцитической жидкости. Лечение печеночной комы
1. Больные с тяжелой печеночно-клеточной недостаточностью нуждаются в тщательном, ежечасном наблюдении врачом.
2. Диета: из пищи полностью исключается белок, питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5–20% раствора глюкозы.
3. Медикаментозная терапия:
• для обезвреживания уже всосавшегося аммиака – глютаминовую кислоту (100–150 мл 10% раствора внутривенно капельно каждые 8 часов или альфа-аргинил 25 г внутривенно капельно);
• для подавления всасывания аммиака используют лактулозу внутрь (или через зонд) по 30–50 г через час до наступления диареи, затем дозу снижают, чтобы у больного был мягкий стул 3–4 раза в сутки, суточная доза лактулозы – до 110 г.;
• применяют совместное введение лактулозы с неомицином для подавления аммониогенной кишечной флоры; можно использовать и другие плохо всасывающиеся антибиотики; после купирования комы антибиотикотерапию прекращают; при глубокой коме введение препаратов можно использовать в виде высоких клизм;