Антибактериальная терапия уже через несколько недель приводит к существенному улучшению, даже у некоторых больных с неврологической симптоматикой. Ремиссия наступает через 1–3 мес. лечения, однако в случае его прекращения рецидив наблюдается у 1/3 больных. Рекомендуется продолжать прием антибактериальных ЛС в течение не менее 12 мес.
Оптимальные схемы фармакотерапии не разработаны. Предпочтение отдают антибактериальным ЛС, которые проникают через гемато- энцефалический барьер.
Назначают преимущественно один из следующих антибактериальных ЛС.
1. Триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) внутрь 0,96 г 2 р/сут или
2. Хлорамфеникол по 50–75 мг/кг/сут в 4 приема или
3. Цефтриаксон в/в или в/м 1,0–2,0 г 1 р/сут
В отсутствие лечения заболевание приводит к смерти. Важное значение для прогноза имеет поражение ЦНС, так как его проявления, как правило, сохраняются даже на фоне успешной ликвидации других симптомов заболевания. После курса лекарственной терапии пациент должен пожизненно находиться под наблюдением врача для своевременной диагностики возможного рецидива.
Острый гломерулонефрит
Острый гломерулонефрит (ОГН) – острое диффузное заболевание почек, развивающееся на иммунной основе, первично локализующееся в клубочках, с последующим распространением патологического процесса на другие отделы нефрона и реже на интерстициальную ткань.
Заболевание довольно распространенное, частота 0,5–3%, возникает в молодом и детском возрасте, часто приобретает хроническое течение и приводит к развитию хронической почечной недостаточности и неблагоприятному исходу. Чаще болеют мужчины в возрасте 20–40 лет. Заболевание может быть самостоятельным или являться проявлением хронических диффузных заболеваний соединительной ткани, например, СКВ.
Основным этиологическим фактором является перенесенная стрептококковая инфекция (ангина, фарингит, обострение хронического тонзиллита, скарлатина, рожистое воспаление). Чаще всего ОГН вызывается 12 и 49 штаммами в-гемолитического стрептококка группы А (постстрептококковый гломерулонефрит).
Другими возможными этиологическими факторами могут быть вирус гепатита В, вирусы краснухи, инфекционного мононуклеоза, герпеса, аденовирусы, стафилококки, пневмококки.
ОГН, вызванный различными видами инфекции, называется инфекционно-иммунным.
Возможно развитие ОГН после введения вакцин сывороток, при индивидуальной непереносимости и гиперчувствительности к определенным лекарственным и химическим веществам, к пыльце растений, яду насекомых и змей. Возможно также развитие ОГН вследствие алкогольной интоксикации. Эта группа ОГН называется неинфекционно- иммунным гломерулонефритом.
Причины, вызывающие ОГН:
1. Инфекционные болезни.
• Постстрептококковый гломерулонефрит.
• Непостстрептококковый гломерулонефрит:
* вызванный стафилококками, пневмококками, энтерококками, палочкой Фридлендера, бруцеллами, брюшнотифозной палочкой, менингококками; при инфекционном эндокардите, сепсисе, пневмонии, менингите, брюшном тифе;
* обусловленный вирусами гепатита В, инфекционного мононуклеоза, эпидемического паротита, ветряной оспы, вирусами Коксаки, ЕСНО;
* вызванный простейшими (токсоплазмой, малярийным плазмодием) трепонемами (лептоспира, бледная трепонема).
2. Полисистемные заболевания: СКВ, васкулит, болезнь Шенлейн- Геноха, наследственный легочно-почечный синдром Гудпасчера (сочетание ГН с поражением легких и кровохарканьем, при этом в крови больных определяются циркулирующие антитела класса IgG к базаль- ной мембране капилляров).
3. Применение вакцин (против дифтерии, коклюша, столбняка), сывороток.
4. Воздействие лекарственных препаратов (нефротоксичные анти-биотики, НПВП, каптоприл, соли золота, цитостатики и другие).
5. Воздействие алкоголя.
Различают следующие патогенетические варианты ОГН:
1. Иммунокомплексный гломерулонефрит.
2. Малоиммунный гломерулонефрит (пауцииммунный).
3. Антительный (появление антител к базальной мембране клубочков).
4. Обусловленный антигенной мимикрией.
Наиболее часто ОГН вызывается развитием иммунных комплексов. К такому варианту относятся постинфекционный (постстрептококковый), при СКВ, криоглобулинемии, вирусный гепатит В, при сывороточной болезни, геморрагическом васкулите.
В зависимости от места образования иммунных комплексов (ИК) различают:
1. ОГН с образованием и цуркулированием ИК в сосудистом русле.
2. ОГН с местным образованием иммунных комплексов в клубочках.
Антигены в ИК могут быть экзогенными (антигены стрепто-, стафилококков и других бактерий, антигены вирусов, чужеродный белок при сывороточной болезни) или эндогенными (внеклубочковыми и клу- бочковыми).
В большинстве случаев при ОГН происходит отложение ИК, циркулирующих в крови, под эпителием на базальной мембране клубочка и мезангии вследствие сродства антигена к базальной мембране клубочков.
Активация комплемента. Отложение ИК вызывает активацию системы комплемента в клубочках почек, при этом ведущая роль принадлежит С3-компоненту. Активация комплемента может происходить классическим путем – через С3 фрагмент комплемента (С1 -С4 -С2 -или альтернативным (пропердин – фрагменты В и Д – С3).
Активация комплемента приводит к следующим патологическим эффектам:
У повреждение базальной мембраны клубочка; У привлечение в зону клубочков нейтрофилов и моноцитов; У дегрануляция тучных клеток и базофилов;
У стимуляция продукции тромбоцитами тромбоксана и серотонина.
Таким образом, активация системы комплемента, с одной стороны, непосредственно повреждает базальные мембраны капилляров клубочков, с другой стороны, способствует включению клеточных факторов патогенеза ОГН.
Роль нейтрофилов. Нейтрофилы привлекаются в клубочки путем активации комплемента интерлейкином (ИЛ-8). Они фагоцитируют ИК и при этом выделяются лизосомальные протеолитические ферменты, повреждающие ба- зальную мембрану и другие компоненты клубочка. При этом происходит выделение других агрессивных факторов: свободного радикала кислорода, катионных белков, фактора активации тромбоцитов.
Роль моноцитов и макрофагов:
1. продуцируют ИЛ-1в, оказывающий выраженное провоспалительное действие, а также пролиферативное действие на мезангиальные клетки;
2. продуцируют биологически активные вещества;
3. активируют процессы свертывания крови и нарушают микроциркуляцию;
4. синтезируют ИЛ-1в, ИЛ-8, которые обладают хемотаксическим свойством для нейтрофилов.
Роль цитокинов. Выделяют три группы цитокинов:
1. Провоспалительные ИЛ-1 и фактор некроза опухоли б (ФНО-б) ИЛ-1 продуцируется моноцитами, макрофагами, в-лимфоцитами и др. клетками почек. ФНО-б-моноцитами, макрофагами, в-лимфоцитами и др. Они активируют воспалительный процесс, прокоагуляторную активность, способствуют выделению других цитокинов и факторов роста.
2. Пролиферативные цитокины. Тромбоцитарный фактор роста, который продуцируется тромбоцитами, макрофагами, мезангиальными и эндотелиальными гладкомы- шечными клетками и фибробластами, подавляет синтезирование оксида азота, что способствуют спазмам.
3. Склерозирующие – трансформирующий фактор роста в, который продуцируется макрофагам, фибробластами и способствует склерозу.
Активация апоптоза (апоптоз – запрограммированная клеточная смерть). Значительная активация апоптоза способствует очищению клу-бочков и восстанавливает его структуру.