В стационаре больной должен лечиться 4–8 недель, домашнее лечение продлевается до 4 месяцев. Такое длительное лечение является профилактикой перехода ОГН в ХГН.
Диетотерапия при ОГН преследует один главный принцип – ограничение поваренной соли и жидкости при достаточном калораже и со-держании витаминов.
При выраженной клинической картине с отеками и гипертонией, или при нефротическом варианте ОГН рекомендуется голод и жажда 12 дня, жидкость, равная суточному диурезу; затем – диета, содержащая соль не более 2–3 г, богатая калием и Са (рисовая каша или картофель, фруктово-рисовая, фруктово-овощная) и количество жидкости, равное диурезу предшествующих суток + 200–300 мл, ограничение животных белков до 60 г. в сутки. Такая диета должна соблюдаться до полного исчезновения внепочечных симптомов и улучшения мочевого осадка. В пищу должны включаться такие народные мочегонные средства, как тыква, дыня, арбузы, бананы, виноград. Схождению отеков способствуют разгрузочные яблочные или яблочно-картофельные дни.
Состоит из воздействия на этиологический фактор, если он известен, на патогенез ОГН, и симптоматического лечения гипертензионного и отечного синдрома.
К этиологической терапии, нередко позволяющей добиться полного выздоровления, относится применение антибиотиков при постстреп-тококковом ОГН, при нефрите в рамках подострого инфекционного эндокардита, при паратуберкулезном нефрите, использование абстиненции при алкогольном нефрите, героиновой нефропатии, прекращении контакта с нефритогенными факторами на производстве и в быту, отмена медикаментов при лекарственной нефропатии, удаление опухоли при паранеопластическом нефрите. Перспективным представляется воздействие на вирусную этиологию нефрита, в первую очередь на персистен- цию вирусов группы герпеса, гепатита В.
Из антибиотиков наиболее часто назначают пенициллин или его полусинтетические производные сроком на 7–10 дней. Пенициллин по 500 тыс. ЕД – 1 млн ЕД х 6 раз в сутки, ампициллин или оксациллин по 0,5 х 4 раза в сутки. При непереносимости этой группы антибиотиков назначают эритромицин 0,5 х 4 раза в сутки также на 7–10 дней.
Патогенетическая терапия включает назначение глюкокортикоидов (ГК). При нефротическом варианте ОГН или его затяжном течении лучше назначать преднизолон, преднизон или метилпреднизолон как краткодействующие препараты, которые обладают незначительной ми- нералокортикоидной активностью, что меньше подавляет гипофизарно- надпочечниковую систему и реже приводит к развитию синдрома Ку- шинга.
Преднизолон назначают в дозе 60 мг/сут в течение 3 недель, далее она снижается на 5 мг в течение 4 дней, т.е. с 60 мг до 40 мг. Последующее снижение – в течение 2–3 дней по 2,5 мг в день. При достижении полного эффекта преднизолон отменяется полностью, при наличии неполного эффекта сохраняется поддерживающая доза 10–15-20 мг преднизолона в сутки в течение полугода и более.
Перемежающаяся терапия, при которой единичная утренняя доза краткодействующего препарата дается через каждые 48 часов, поддерживает реактивность гипофизарно-надпочечниковой системы и препятствует развитию кушингоида.
При волчаночном нефрите применяется пульс-терапия преднизолоном, когда в сутки вводится внутривенно 1000–1200 мг преднизолона или метипреда. В течение 3–4 дней дают такие большие дозы, а затем снижают на 25% от вводимой дозы каждые сутки, переходя на поддерживающую пероральную терапию. Эффект при такой схеме гораздо лучше, чем при стандартной.
К побочным эффектам стероидов относят такие осложнения, как гипертония, сахарный диабет, пептическая язва, ожирение, диффузный остеопороз, миопатия, инфицирование, асептические костные некрозы, глаукома, катаракта, психические расстройства. Эти осложнения зависят прежде всего от продолжительности приема и дозы препарата, что заставляет проводить даже показанную терапию наименьшими дозами и в наикратчайшие сроки.
Назначение глюкокортикоидов противопоказано при почечной не-достаточности, амилоидозе, диабетической нефропатии, тромбозе почечных сосудов, при язвенной болезни, высокой артериальной гипер- тензии (АГ), паранеопластической нефропатии, а также при склеродер- мической почке.
Патогенетическим обоснованием применения антикоагулянтов и антиагрегантов является их способность влиять на процессы внутрисо- судистой коагуляции. Показанием к назначению антикоагулянтной терапии являются коагулологические нарушения (угнетение фибриноло- гической активности крови и мочи, снижение сывороточной концентрации антитромбина III, активатора плазминогена, гепарина), гиперагрегация тромбоцитов, высокая клинико-лабораторная активность нефро- патии.
Традиционно используются антикоагулянты прямого действия: гепарин в комбинации с антиагрегантами (курантил, аспирин) и амино- филин. Гепарин снижает свертываемость крови, уменьшает в/сосудистую коагуляцию, действует и как противовоспалительный препарат, замедляет миграцию лейкоцитов, влияет на проницаемость базальной мембраны клубочков, уменьшает количество антител, замедляет образование иммунных комплексов и повышает диурез. Схема введения гепарина различная: по 10 000 Ед п/к утром и вечером в течение 5 недель, затем дозу снижают по 5 тыс. Ед ежедневно, однако чаще используют малые дозы (10 000-15000 Ед/сут.) или микродозы (1000 Ед/сут.) гепарина с целью усиления антикоагулянтного эффекта эндогенного антитромбина III. Большие дозы гепарина применяются при кризе диссеминированной внутрисосудистой коагуляции.
Изучается возможность применения при нефропатиях препаратов – активаторов плазминогена (синтетические аналоги простациклина, новые ингибиторы перехода фибриногена в фибрин (анкрод), тромболитики и фибринолитические средства (урокиназа, антитромбин III).
Из антиагрегантов широкое применение нашел курантил, который оказывает известное антиагрегантное, антитромбоцитарное и слабое ги-потензивное действие, индуцирует синтез простациклина, интерферона, арахидоновой кислоты, улучшает микроциркуляцию в клубочках (влияя на гиперфильтрацию), уменьшает протеинурию и микрогематурию. Показан практически при всех формах нефрита. Продолжительность лечения 6–8 месяцев.
Антиагрегантным, мембраностабилизирующим и противовоспа-лительным эффектом обладают и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Их отчетливое антипротеинурическое действие в последние годы вызывает особый интерес, учитывая данные о роли протеинурии в прогрессировании нефропатий. Сообщают также о нор-мализующем влиянии НПВП на гиперфильтрацию и даже о замедлении темпов прогрессирования мезангио-капиллярного нефрита при длительном применении НПВП. Назначают индометацин или вольтарен в дозе 150 мг/сут. (0,025 по 2 таблетки х 3 раза в течение 4–8 недель). Однако при лечении почечных больных НПВП достаточно часто наблюдаются нежелательные побочные эффекты (снижение клубочковой фильтрации, задержка № и воды с нарастанием отечного и гипертонического синдромов, синдром гипоренинемического гипоальдостерониз- ма, острая почечная недостаточность, некротический папиллит), связанные с развивающимся при длительном применении НПВП угнетением синтеза почечных простагландинов.
С учетом аллергического генеза ОГН показаны противогистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.). Реко-мендуются витамин С, рутин, препараты кальция.
Симптоматическая терапия включает лечение отечного синдрома (при нефротическом варианте), гипертензионного (при смешанном).
При отечном синдроме назначают диуретические средства: гипо- тиазид 50–100 мг, фуросемид 40–80 мг, лазикс внутрь или парэнтерально 40–80-120 мг, урегит 50–100 мг/сут. При необходимости сочетают 2–3 препарата. В случае упорных нефротических отеков показано в/в вливание плазмы крови, альбумина, осмотических диуретиков – маннитола (20% р-р по 200–400 мл в день в/в кап. 5–6 дней подряд), растворов рео- полиглюкина (150–200 мл).
При лечении гипертонического синдрома целесообразно назначать следующие препараты:
| Группа | Медикамент |
|---|---|
| 1. Диуретики | Индапамид, триамтерен, фуросемид, спироно- лактон, гидрохлортиазид и др. |
| 2. Бета-блокаторы | Эгилок, метопролол, атенолол, карведилол, бисопролол, пропранолол и др. |
| 3. Ингибиторы АПФ | Эналаприл, лизиноприл, периндоприл, фози- ноприл, рамиприл, каптоприл и др. |
| 4. Антагонисты ионов кальция | Кордафлекс, фелодипин, амлодипин, нифеди- пин (только при кризах) |
| 5. Блокаторы рецепторов ангиотензина II | Лозартан, вальсартан, телмисартан, эпросартан |
| 6. Альфа-адреноблокаторы | Празозин, доксазозин, теразозин |
| 7. Агонисты имидазолиновых рецеп-торов | Альбарел, рилменидин, моксонидин |