Антагонисты кальция можно применять при любой стадии хронической почечной недостаточности.
Препараты из других фармакологических групп, хотя и продолжают еще использоваться для планового длительного лечения (ввиду экономических причин – препараты терапии резерва), но из-за частого развития побочных эффектов они назначаются все реже и реже.
К ним относятся: клонидин (гемитон, катапресан, клофелин – возможно только для купирования гипертензивных кризов), гуанфацин (эстулик), метилдопа (допегит – средство выбора при лечении артери-альной гипертензии у беременных), резерпин и комплексные препараты, содержащие резерпин – адельфан, трирезид, кристепин, бринердин, синепрес.
Применение прямых вазодилататоров (гидралазин, миноксидил) не рекомендуется в качестве первой линии терапии.
При сердечной недостаточности, осложняющей ОГН, назначают сердечные гликозиды – строфантин, корглюкон, а также эуфиллин в/в, мочегонные (лучше лазикс в/в или в/м).
При развитии ангиоспастической энцефалопатии (эклампсии) рекомендуются медикаменты гипотензивного и седативного действия, а также препараты, уменьшающие отек мозга (в/в лазикс, эуфиллин, магния сульфат и др.), хлоралгидрат в виде микроклизм, в тяжелых случаях – люмбальная пункция.
Лечение острой почечной недостаточности (ОПН) не отличается от терапии ОПН другого происхождения. При стойкой анурии, уремии и гиперкалиемии показан острый гемодиализ.
Такая комплексная терапия дает у 50–70% больных ОГН полное и стойкое выздоровление.
Хронический гломерулонефрит
Хронический гломерулонефрит (ХГН) – воспалительное заболевание почек иммунного генеза с первичным диффузным поражением почечных клубочков с последующим вовлечением остальных структур почки, имеющее неуклонно прогрессирующее течение с развитием нефросклероза и почечной недостаточности.
ХГН встречается в 2–4 раза чаще ОГН. Чаще болеют мужчины молодого возраста и женщины зрелого возраста. Соотношение ХГН у мужчин и женщин 3:2.
ХГН может быть самостоятельным заболеванием или проявлением какого-то другого заболевания (например, нефрит при СКВ, узелковом периартериите, бактериальном эндокардите).
ХГН в 28% случаев является следствием неизлеченного или свое-временно не диагностированного ОГН.
Однако у 72% больных не удается выявить в анамнезе перенесенный ОГН. Такой нефрит принято обозначать как первично ХГН. Установить причину такого варианта ХГН не представляется возможным. Возникновение его часто связывают с наличием длительно существующего очага хронической инфекции, продолжительного воздействия химических агентов, в частности, лекарств.
Среди факторов, способствующих переходу ОГН в ХГН могут иметь значение наличие очагов стрептококковой и других инфекций, повторные охлаждения, воздействие влажного холода, неблагоприятные условия труда и быта, травмы, злоупотребление алкоголем.
Растущее в последнее 10-летие число лекарственных ГН позволило авторам назвать ряд токсических веществ (и лекарств), достоверно вызывающих ГН:
1. тяжелые металлы (золото, ртуть);
2. лекарства, содержащие сульфгидрильные группы (Д-пенициламин, тиопронин, 5-тиопиридоксин, каптоприл);
3. соли лития;
4. НПВП;
5. рифампицин;
6. лекарственные препараты, способные вызвать волчаночноподобный синдром (гидралазин, дионин, антиконвульсанты);
7. длительный контакт с углеводородами.
Роль алкоголя в этиологии неинфекционного ГН также четко ус-тановлена не только связью обострения ГН с приемом алкоголя и ремиссией в абстинентном периоде, но и обнаружением в ткани почек алкогольных маркеров – промежуточных филаментов в подоцитах и неф- ритоцитах.
В качестве этиологических факторов обращено внимание на нарушение обмена мочевой кислоты. Среди латентных форм ГН это очень частая причина.
Общепринято, что в основе развития и прогрессирования ХГН лежат аутоиммунные процессы. Так же как и при ОГН, различаются два варианта иммунологического генеза ХГН: иммунокомплексный и антительный.
Подчеркивается большая роль генетической неполноценности Т- клеточного звена иммунитета в развитии ХГН.
Иммунокомплексный механизм при ХГН аналогичен описанному при ОГН. Если иммунные комплексы не удаляются из организма вследствие недостаточной реакции макрофагов, то это приводит к хроническому течению воспалительного процесса в почке.
Однако гораздо чаще развитие ХГН обусловлено антительным механизмом.
В ответ на внедрение в организм антигенов вырабатываются антитела, тропные к базальной мембране капилляров, которые фиксируются на ее поверхности. Происходит повреждение базальной мембраны, и ее компоненты становятся антигенами, чужеродными для организма. На них начинают вырабатываться аутоантитела, которые также фиксируются на базальной мембране. В зоне локализации аутоантитела – ауто- антигены осаждается комплемент.
Под влиянием ряда хемотаксических факторов в клубочке концентрируются полиморфно-ядерные лейкоциты, которые непосредственно повреждают капиллярную стенку, отслаивая эндотелий. Обсонируя и фагоцитируя иммунные комплексы, лейкоциты освобождают из фосфо- липидов клеточных мембран простагландины, лейкотриены, гистамин, хемотаксический фактор, катионные белки, факторы коагуляционного каскада и большое количество ферментов. Все это приводит к повреждению клубочков, увеличению проницаемости и повреждению базальной мембраны.
В последнее 10-летие привлечено внимание к фибронектину – вы-сокомолекулярному гликопротеину, который значительно повышается в плазме при нефротическом синдроме и способствует развитию нефротических отеков.
Взаимодействие различных иммунных медиаторов нарушает синтез эйкосаноидов эпителиальными, эндотелиальными и мезангиальны- ми клетками клубочка, которые оказывают ауторегуляторное действие на клубочковую гипертензию, иммунорегуляцию и иммунокомпетен- цию.
Одновременно происходит активация свертывающей системы крови, происходит внутрисосудистая гиперкоагуляция и отложение фибрина в зоне аутоиммунного воспаления. Происходит агрегация тромбоцитов, которые выделяют вазоактивные вещества: кинины, серо- тонин, гистамин, ренин, простагландины, которые усиливают воспалительный процесс, способствуя его прогрессированию. При этом появляются новые аутоантигены, к которым вновь вырабатываются аутоан- титела, что поддерживает длительный хронический воспалительный процесс, текущий волнообразно, с периодами ремиссии и обострений, и приводящий в конечном итоге к нефросклерозу и развитию хронической почечной недостаточности.
Механизмы прогрессирования ХГН
1. Развитие прогрессирующего почечного фиброза.
2. Гемодинамические факторы.
3. Метаболические механизмы.
4. Коагуляционные механизмы.
5. Тубулоинтерстициальный склероз.
Прогрессирующий почечный фиброз обусловлен гиперфункцио-нированием гломерулярных клеток и клеток крови, инфильтрирующих клубочки почек, что сопровождается избыточным накоплением соеди-нительно-тканного матрикса и одновременно недостаточной его утилизацией.