При ХГН наблюдается пролиферация мезангиоцитов, повышенный синтез ими компанентов мезангиального матрикса, расширение и склероз матрикса. В этом процессе важнейшую роль играют цитокины, трансформирующий фактор роста В, тромбоцитарный фактор роста, ос-новной фактор роста фибробластов, а также ангиотензин II. Под влиянием этих факторов стимулируется образование соединительной ткани в почке.
Гемодинамические нарушения (системная и артериальная гипертензия) являются важнейшими факторами прогрессирования ХГН.
Хронический прогрессирующий гломерулонефрит характеризуется потерей функционирующей почечной массы, что приводит к компенсаторной гипертрофии и гиперфункции сохранившихся почечных клубочков. Это сопровождается внутриклубочковой гипертензией и гиперфильтрацией, что обеспечивает усиление перфузии уцелевших нефро- нов. Большую роль играет также активация системы ренин- ангиотензин-II, что приводит к спазму эфферентных артериол и повышению АД в клубочках. Повышение АД внутри клубочков способствует пролиферации мезангиальных клеток и гиперпродукции мезангиаль- ного матрикса. Повышение АД внутри клубочков резко повышает проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, в мезангий проникают белки, липиды и другие компоненты плазмы, что способствует пролиферации мезангия и фиброзу.
Важнейшее значение среди метаболических нарушений в прогрес- сировании ХГН имеют липидные сдвиги. Наиболее часто они наблюдаются у лиц с нефротическим синдромом, но могут развиваться также при других вариантах ХГН. Изменение липидного обмена заключается в повышении содержания в крови холестерина, триглицеридов, липо- протеинов низкой плотности, неэстерифицированных жирных кислот, повышении коэффициента атерогенности. Дислипидемия ведет к отложению липидов в почках, что сопровождается нефротоксическим действием и одновременным увеличением мезангиального матрикса, что ведет к фиброзу.
Нарушение липидного обмена при ХГН сопровождается активацией перекисного окисления липидов с образованием свободных радикалов и перекисных соединений, оказывающих повреждающее действие на почки и способствующих развитию фиброза. Избыточное отложение кальция также усиливает повреждение почек и способствует фиброзу.
Важнейшим механизмом прогрессирования ХГН является локальная внутрисосудистая коагуляция крови с образованием микротромбов в капиллярах клубочков и отложение в них фибрина. Это стимулирует пролиферацию эндотелия и мезангия и способствует образованию со-единительной ткани в почках.
Центральная роль в его развитии отводится эпителиальным клеткам почечных канальцев, которые продуцируют вещества, способствующие повреждению почечного интерстиция и развитию фиброза: макрофагальный хемотаксический протеин-1, ангиотензин II, эндоте- лин, основной фактор роста фибробластов, трансформирующий фактор роста В. Активация эпителиальных клеток обусловлена продукцией ци- токинов клетками, участвующими в иммунном воспалении, а также ре- абсорбцией белка в почечных канальцах. Стойкая протеинурия оказывает токсическое повреждающее влияние на интерстиций почки.
Перечисленные механизмы прогрессирования способствуют развитию длительного воспалительного процесса, текущего волнообразно с периодами обострения и ремиссии, что в итоге приводит к склерозу, запустеванию клубочков, развитию ХПН.
Морфологическая классификация ХГН (Серов В. В., 1980 г.)
1. Минимальные изменения.
2. Мембранозный ГН
• Мембранозно-пролиферативный;
* Очаговый
* Диффузный
3.Мезангиальный
• Мезангиопролиферативный;
• Мезангиомембранозный;
• Мезангиокапиллярный;
• Лобулярный;
4.Пролиферативный:
• Интракапиллярный;
• Экстракапиллярный;
5.Фокально-сегментарный ГН.
6.Фибропластический:
• Очаговый;
• Диффузный.
Минимальные изменения в клубочках или их отсутствие, по данным световой микроскопии
1.Гломерулонефрит с минимальными изменениями
2.Заболевание почек с истончением базальной мембраны
Диффузные поражения клубочков
1.Мембранозный гломерулонефрит
2.Мембранозно-пролиферативный (мезангиокапиллярный) ГН
• тип I-субэндотелиальные депозиты
• тип II-плотные интрамембранные депозиты (болезнь плотных депозитов)
3.Диффузный мезангиопролиферативный ГН
• с мезангиальными депозитами JgA
• без мезангиальных депозитов JgA
Очаговые поражения клубочков
1.Очаговый и сегментарный гломерулосклероз и гиалиноз
2.Очаговый и сегментарный пролиферативный ГН
• с мезангиальными депозитами JgA
• без мезангиальных депозитов JgA
Клинические варианты ХГН (Тареев Е. М.)
1. Латентный.
2. Гематурический.
3. Нефротический.
4. Гипертонический.
5. Смешанный.
6. Терминальный.
Классификация ХГН (Серов В. В., Ратнер М. Я., Варшавский В. А., 1983 г.)
1.Нефритический:
• максимальная активность;
• активный;
• неактивный
2.Нефротический:
• нефротически – гипертонический
По течению различают медленно-прогрессирующие ХГН (заболевание протекает 20 и более лет с последующим развитием ХПН) и быс- тропрогрессирующие (ХПН развивается в течение 5–7 лет).
Общепринято выделять следующие клинические формы хронического гломерулонефрита: латентную, нефротическую, гипертоническую, гематурическую, смешанную и терминальную. Для них характерна следующая клинико-лабораторная симптоматика.
Латентная форма (с изолированным мочевым синдромом) – самая частая форма хронического гломерулонефрита. Она характеризуется удов-летворительным самочувствием, отсутствием экстраренальных симптомов (отеков, артериальной гипертензии, изменений глазного дна). Изменения в моче невелики – протеинурия (не больше 1–2 г в сутки), микрогематурия, небольшая цилиндрурия гиалиновыми цилиндрами, достаточная относительная плотность мочи. Эта форма имеет длительное течение (10–20 лет), часто выявляется случайно, иногда во время диспансеризации, нередко уже на стадии ХПН.
Нефротическая форма составляет 10–20% всех случаев хронического гломерулонефрита. Для нее характерны слабость, отсутствие аппетита, значительно выраженные отеки (возможны гидроторакс, асцит, гидро-перикард, анасарка), обычно нормальное артериальное давление (реже – артериальная гипертензия); массивная протеинурия (свыше 3–5 г в сутки), цилиндрурия гиалиновыми и восковидными цилиндрами, микрогематурия (малохарактерна), гипопротеинемия; диспротеинемия (уменьшение количества альбуминов, повышение б2- и в-глобулинов), анемия, увеличение СОЭ. Нефротическая форма хронического нефрита может осложниться нефротическим кризом, при этом появляются интенсивные боли в животе, перитонитоподобный синдром, повышение температуры тела, гиповолемический коллапс; внутрисосудистая гемокоагуляция (развитие ДВС-синдрома); тромбозы вен, в том числе почечных, рожеподобные изменения кожи в области живота, грудной клетки, передней поверхности бедер; уменьшение диуреза, лейкоцитоз.
Гипертоническая форма наблюдается у 20% больных. Основными симптомами этой формы являются интенсивные головные боли, голово-кружения; снижение зрения; «туман» перед глазами; боли в области сердца, одышка, сердцебиения; выраженная артериальная гипертензия; расширение границ сердца влево, на ЭКГ – гипертрофия левого желудочка; исследование глазного дна выявляет сужение и извитость артерий, феномен «перекреста», «серебряной» или «медной проволоки», единичные или множественные кровоизлияния, отек соска зрительного нерва; в моче – небольшая протеинурия, микрогематурия, снижение плотности мочи; раннее снижение клубочковой фильтрации. Эта форма может осложняться левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легкого, ритм галопа).