Аналогичной является также диета при гематурической форме хронического гломерулонефрита.
При гипертонической форме хронического гломерулонефрита ре-комендуется ограничение поваренной соли до 6–8 г в сутки. Перечень разрешаемых продуктов соответствует таковому в диете № 7, можно рекомендовать диету № 10. Таким образом, это преимущественно мо- лочно-растительная диета с включением картофеля, большого количества овощей, фруктов, разрешаются также нежирное мясо, рыба. При упорной и стойкой артериальной гипертензии проводятся разгрузочные дни (фруктово-рисовые, картофельные, овощные и др.), что способствует снижению АД.
При очень стойкой артериальной гипертензии количество поваренной соли можно уменьшить до 3–5 г в сутки. Полное исключение соли из диеты на длительный срок может привести к электролитным нарушениям (гипохлоремии, гипонатриемии) и вызвать ухудшение функции почек.
При нефротической форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7, при этом количество соли ограничивается до 3 г в сутки с учетом содержания ее в продуктах питания, используется специальный "почечный" хлеб без добавления соли. Количество белков в диете, по современным представлениям, должно составлять 1 г на 1 кг массы тела больного. Количество употребляемой жидкости в течение суток, учитывая жидкие блюда, не должно превышать 600–800 мл и зависит от величины суточного диуреза и динамики отечного синдрома. Фактически количество выпитой в течение суток жидкости не должно превышать суточный диурез более чем на 200–300 мл, учитывая физиологические потери жидкости через органы дыхания, кожу, ЖКТ. В рацион обязательно включаются обладающие мочегонным действием арбуз, тыква, дыня, виноград, бананы.
При смешанной форме хронического гломерулонефрита назначается диета № 7 с учетом особенностей, изложенных при описании диеты при нефротической и гипертонической формах, т.е. наличия артериальной гипертензии и отеков и связанной с этим необходимостью ограничения потребления соли и воды.
Этиологическое лечение возможно, к сожалению, лишь у небольшого числа больных. Этиологическое лечение назначается на ранней стадии постстрептококкового нефрита и при нефрите, связанном с инфекционным эндокардитом, и заключается в применении антибиотиков (прежде всего пенициллина и полусинтетических его препаратов) и тщательной санации всех очагов инфекции.
В редких случаях алкогольного хронического гломерулонефрита прекращение приема алкоголя приводит к улучшению состояния больных и купированию заболевания.
В большинстве случаев хронического гломерулонефрита этиоло-гическое лечение существенной роли не играет или невозможно.
Патогенетическое лечение хронического гломерулонефрита оказывает влияние на основной механизм развития заболевания – аутоиммунный воспалительный процесс и способно, таким образом, значительно повлиять на течение и прогноз ХГН.
Н. А. Мухин и И. Е. Тареева (1991), учитывая серьезность современной патогенетической терапии нефрита, возможность различных ее осложнений, рекомендуют перед началом лечения:
1. оценить тяжесть поражения почек и степень активности процесса;
2. обосновать диагноз обострения хронического нефрита;
3. оценить результаты предшествующего лечения;
4. решить деонтологические проблемы, связанные с полом и возрастом;
5. при возможности выполнения пункционной биопсии почек уточнить морфологический вариант гломерулонефрита.
Воздействие на иммунный статус осуществляется назначением глюкортикоидов, цитостатиков и аминохинолиновых производных.
Показанием к назначению глюкокортикоидов является нефрит с минимальными проявлениями, мезангиопролиферативный, мезангио- мембранозный, в меньшей степени – мембранозный. Почти нет эффекта при лечении мезангиокапиллярного, бесперспективно лечение кортико- стероидами фокально-сегментарного и фибропластического ГН.
Клинические варианты, которые лечатся глюкокортикоидами:
1. нефротический, длительностью не более 2 лет;
2. быстропрогрессирующий ГН;
3. латентный, длительностью не более 2 лет с тенденцией к нефротическому;
4. ХГН при СКВ, инфекционном эндокардите.
Назначают преднизолон в дозе 1 мг/кг массы больного в течение 2 месяцев с постепенным снижением дозы и длительной поддерживающей терапией.
При быстропрогрессирующем ГН используется метод пульс- терапии – в течение 3 дней вводится по 1000–1200 мг преднизолона или урбазона, затем переходят на поддерживающую терапию перорально.
Осложнения стероидной терапии: гипертония, сахарный диабет, пептическая язва, ожирение, диффузный остеопороз, миопатия.
Показания к назначению цитостатиков:
1. неэффективность глюкокортикоидной терапии;
2. наличие осложнений глюкокортикоидной терапии или сопутствующих заболеваний, при которых последние противопоказаны;
3. морфологические формы, при которых глюкокортикоиды неэффективны (мембранозный, мезангиокапиллярный, мезангиопролифера- тивный, фокально-сегментарный, фибропластический);
4. гипертонический вариант ГН или сочетание нефротического варианта с АГ;
5. ХГН при системных заболеваниях, когда кортикостероиды неэффективны;
6. рецидивирующий нефротический синдром.
Используют азатиоприн 150 мг/сут., циклофосфамид по 150–200 мг/сут. или хлорбутин по 10–15 мг/сут. в течение 6 месяцев. Можно сочетать с небольшими дозами преднизолона 20–40 мг/сут.
Новый селективный иммунодепресант циклоспорин А, в отличие от ранее названных, не оказывает миелотоксического действия и не повышает риск развития инфекционных осложнений, что объясняется более специфическим влиянием препарата на иммунитет. Установлена его эффективность при нефротическом варианте ХГН, нечувствительном как к стероидам, так и к цитостатикам.
При лечении цитостатиками возможны тяжелые осложнения: анемия, лейкопения, тромбоцитопения, агранулоцитоз, панцитопения, ге-моррагический цистит, азооспермия.
Перспективны и другие попытки воздействия на иммунитет, в частности, применение моноклональных антител.
Показания к антикоагулянтной терапии:
1. коагулологические нарушения (снижение фибринолитической активности крови и мочи);
2. снижение сывороточной концентрации антитромбина III, активатора плазминогена, гепарина;
3. гиперагрегация тромбоцитов;
4. высокая клинико-лабораторная активность нефропатии.
Применяется гепарин в комбинации с антиагрегантами (курантил, аспирин и аминофилин. Чаще используют малые дозы гепарина 10–15 тыс. ЕД/сут. или микродозы 1000 ЕД/сут. с целью усиления антикоагу- лянтного эффекта эндогенного антитромбина III. Большие дозы гепарина применяют при кризе ДВС или тромбоэмболических осложнениях. Гепарин оказывает также гипотензивное, диуретическое и уретическое действие вследствие угнетания альдестерона. Изучается применение тромболитиков и фибринолитиков – урокиназа, антитромбин III, ингибиторов перехода фибриногена в фибрин (анкрод).
Курантил оказывает антиагрегантное, антитромбоцитарное, слабое гипотензивное действие, индуцирует синтез простациклина, простаг- ландина, интерферона, арахидоновой кислоты, улучшает микроциркуляцию в клубочках, уменьшает протеинурию и микрогематурию, увеличивает почечный кровоток и клубочковую фильтрацию.
Препараты 4-аминохинолинового ряда (резохин, делагил, хлоро- хин, плаквенил) оказывают умеренное иммунодепрессантное действие, стабилизируют лизосомальные мембраны, уменьшают выход из лизосом протеолитических ферментов, ингибируют синтез провоспалительных простагландинов, уменьшают агрегацию тромбоцитов.