La symptomatologie est souvent
pauvre et peut être limitée à la stérilité, complication habituelle.
La tuberculose osseuse se rencontre essentiellement lorsque la primo-infection survient pendant l’enfance, au moment où les épiphyses fertiles sont en pleine activité. Elle s’observe surtout dans les trois années suivant la primo-infection et atteint surtout la hanche, le poignet, le genou, le coude.
La spondylite tuberculeuse, ou mal de Pott, peut être d’origine sanguine ou ganglionnaire. Le disque intervertébral est détruit précocement. Un abcès para-vertébral peut s’observer sous forme d’un fuseau. Le risque majeur est mé-
canique avec possibilité de compression de la moelle épinière. La chimiothérapie doit parfois être complétée par la chirurgie.
La péritonite tuberculeuse peut avoir pour origine une contamination d’origine intestinale, ganglionnaire, tubaire ou sanguine. L’ascite (épanchement liquide dans le péritoine) est un symptôme majeur.
Les péricardites tuberculeuses sont très sévères lorsqu’elles évoluent vers la constriction du coeur par cal-cification, imposant une intervention chirurgicale.
Une insuffisance surrénalienne
peut être liée à une localisation tuberculeuse : c’est la maladie d’Addison (v. surrénales [capsules]).
Les méningites tuberculeuses, autrefois toujours mortelles, restent graves.
Elles sont bien moins fréquentes chez les petits enfants depuis la généralisation de la vaccination par le B. C. G.
Le syndrome méningé conduit à faire une ponction lombaire qui permet le diagnostic. Mais celui-ci n’est pas toujours facile à établir. Il importe de traiter le malade sans attendre les résultats des cultures lorsque l’examen direct est négatif. Des syndromes de sécré-
tion inappropriée d’hormone antidiu-rétique (pitressive) peuvent s’observer au cours des méningites tuberculeuses.
Les tuberculoses disséminées
peuvent se propager silencieusement par voie sanguine (primo-infection).
Mais la tuberculose aiguë miliaire montre que cette propagation peut être explosive.
Cette miliaire, ainsi nommée parce que chacune des innombrables lésions a la taille d’un grain de mil, peut survenir aussitôt après la primo-infection, mais parfois longtemps après. Elle s’observe fréquemment chez le transplanté (non vacciné). La fièvre, l’alté-
ration de l’état général et la leucopénie sont des signes d’orientation. L’aspect miliaire de la radio pulmonaire, la biopsie hépatique permettent souvent le diagnostic.
Certaines formes peuvent évoluer de manière moins aiguë. C’est ici que les examens histologiques (foie) peuvent permettre de résoudre des problèmes difficiles.
Diagnostic de la
tuberculose
Les tests cutanés à la tuberculine sont faits avec un extrait de culture de M. tuberculosis. Il faudrait préférer, à la cuti-réaction par scarification, l’injection intradermique de 5 ou 10 unités de tuberculine à la face antérieure de l’avant-bras. Une zone indurée de 10 mm de diamètre se constitue après 48 heures en cas de positivité. En cas de réaction faible ou nulle, une réaction
avec 50 unités peut être faite. Une réaction positive à la tuberculine s’observe, également, après B. C. G. ou au cours d’infection à mycobactéries atypiques.
Les réactions à la tuberculine
peuvent être négativées au cours d’infections aiguës, lors d’affections hé-
matologiques, lors de traitements immunosuppresseurs, tous phénomènes
dits « anergisants » dans la mesure où ils affaiblissent ou suppriment les défenses immunitaires de l’organisme.
Elles peuvent également être négatives au début de certaines tuberculoses ai-guës. Elles n’ont en fait de valeur que si elles sont positives.
Le diagnostic bactériologique est
fondé sur l’examen et la culture des produits pathologiques (expectorations, liquide céphalo-rachidien, urines, liquide gastrique). Le premier temps est la coloration par la mé-
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La Grande Encyclopédie Larousse - Vol. 19
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thode de Ziehl ; on utilise également l’immunofluorescence.
Les cultures sont faites sur différents milieux, Löwenstein, Dubos, Coletsos. L’identification biochimique est possible. Des études de sensibilité du germe aux antituberculeux (antibiogrammes) peuvent être réalisées.
Des études histologiques (biopsie, ou pièces opératoires) avec culture sont possibles et peuvent permettre d’établir le diagnostic dans les cas difficiles.
Traitement de
la tuberculose
Il a été transformé par la découverte de la chimiothérapie antituberculeuse.
Si le germe est sensible aux produits utilisés, le malade, grâce à ses défenses naturelles, pourra assurer la cicatrisation de ses lésions.
Le traitement doit obligatoirement durer de 16 à 18 mois, mais le malade peut reprendre rapidement une activité.
Le fait que des résistances soient apparues rapidement, sous traitement, vis-à-vis de la streptomycine, souligne l’importance de la polychimiothérapie : c’est-à-dire de l’utilisation simultanée d’au moins deux antibiotiques, et plus souvent de trois.
Très souvent, les germes sont sen-
sibles. Il s’agit de souches provenant de foyers anciens. Mais la résistance primaire augmente de fréquence chez les sujets nouvellement infectés par des germes ayant déjà subi un contact avec un antibiotique et étant de ce fait devenus résistants.
Les médicaments utilisables
L’isoniazide (ou isonicotinique hy-drazide, I. N. H.), très efficace, peu toxique, est un des produits majeurs à la dose de 5 à 10 mg/kg per os. Il peut présenter une toxicité pour le système nerveux.
La streptomycine, première drogue
utilisée (1946), reste très intéressante.
Mais la dose de 1 g par jour ne peut être poursuivie plus de 3 mois en raison de sa toxicité : elle peut en effet entraîner la surdité.
L’acide para-amino-salicylique
(P. A. S.) n’est plus en usage. L’éthio-namide, la protionamide sont moins utilisés en raison de leur toxicité possible.
La rifampicine est très active, mais son association avec l’isoniazide est très probablement toxique pour le foie et le système digestif.
L’éthambutol est le produit le plus récent. Remarquablement actif, il peut être à l’origine d’une toxicité oculaire, d’où l’importance d’une surveillance de la vision des couleurs.
Indications thérapeutiques
L’isoniazide peut être utilisé seul durant un an dans les primo-infections simples (virage de cuti, complexe ganglio-pulmonaire), parfois en chimioprophylaxie lors de traitements prolongés par les corticoïdes.
En cas de tuberculose plus importante, il est habituel d’utiliser une association de trois produits durant 2 mois, en continuant par une association de deux produits durant 14 mois.
Le choix du produit dépend en par-
tie du siège de l’infection tuberculeuse.
L’isoniazide entre pratiquement toujours dans ces associations, sauf en cas de résistance (mise en évidence par l’antibiogramme). Dans le cas des tuberculoses résistantes, d’autres drogues (viomycine, cyclosérine) peuvent être utilisées.
La corticothérapie peut être adjointe à l’antibiothérapie lors des atteintes séreuses (pleurésie, péricardite) ou articulaires.
Le traitement chirurgical devient
exceptionnel. Le repos doit être observé durant 2 à 3 mois. Les activités peuvent, ensuite, être reprises normalement. Actuellement, un malade discipliné peut guérir rapidement tout en continuant à travailler.
Le dépistage systématique, les traitements de toute primo-infection ont permis d’obtenir une régression de la tuberculose.
La prophylaxie de la tuberculose par le B. C. G. (bacille bilié de Calmette et Guérin), vaccin constitué d’un bacille tuberculeux vivant atténué, est très intéressant pour induire une immunité spécifique.