Апатия считается, по Крепелину, наиболее характерным симптомом деменции прекокс. Все ученые, писавшие о деменции прекокс, особое внимание уделяли этому эмоциональному расстройству. Но со временем многие психиатры пришли к выводу, что не в каждом случае деменции прекокс апатия выступает в качестве центрального симптома. Доктор Майер был одним из первых психиатров, который подчеркивал роль эмоциональных факторов, но, несмотря на это, модифицировал крепелиновскую классификацию. Майер придерживался точки зрения, что не каждый случай представляет собой деменцию прекокс или маниакально- депрессивный психоз в чистом виде, существуют и смешанные случаи. Он поэтому дополнительно выделил две подгруппы заболеваний: «родственную деменции прекокс» и «родственную маниакально-депрессивному психозу». Я считаю модификацию Майера очень удачной, поскольку каждый психиатр вскоре обнаружил, что едва ли найдется два случая, точно соответствующих основным типам заболеваний. У пациентов первой подгруппы помимо маниакального синдрома проявляются некоторые вторичные феномены заболевания, а именно бред и галлюцинации. У пациентов второй подгруппы, диагностируемых как шизофреники, не проявляются эмоциональная тупость и апатия, а, наоборот, имеет место сохранность аффективной сферы. По крайней мере таково мое понимание майеровской классификации.
Блейлер изучал шизофрению в большей мере, чем любой другой психиатр, и основательно осветил состояние эмоциональной сферы при этом заболевании в монографии «Аффективность, внушаемость, паранойя». Вы многое узнаете из его небольшой, но очень интересной работы и, надеюсь, ее прочитаете. Блейлер, подобно Майеру, понимал, что два нозологических понятия, выделенных Крепелиным, имеют точки пересечения. Он обозначил некоторые из таких случаев как шизомании: подразумевались больные шизофренией с сохранной эмоциональной сферой. Прогноз в подобных случаях представлялся
благоприятным в сравнении со случаями, в которых наблюдалась притупленность аффективной сферы. Больной шизоманией страдал приступами, которые протекали как обычный маниакальный синдром, а в остальное время оставался совершенно адекватным. Конечно, когда преобладал шизофренический процесс, необходима была госпитализация. Но я наблюдал многих таких больных, не подвергавшихся госпитализации в течение тридцати лет и хорошо себя чувствовавших. С другой стороны, если с самого начала имелось нарушение аффекта, надежда на социальное приспособление была крайне мала.
Крепелин, Майер, Блейлер и другие подчеркивали важность классификации с учетом состояния аффективной сферы в правильной постановке диагноза. Но до появления Фрейда не предпринималось попыток понять сущность апатии и индифферентности. Каждый опытный психиатр знал, что независимо от продолжительности пребывания шизофреника в состоянии апатии рано или поздно произойдет ремиссия.
В первый день работы в больнице наставник показал мне больного с кататоническим синдромом, которого следовало кормить через зонд. Он рассказал, что у больного абсолютный мутизм, отсутствует проявление естественных потребностей, и он редко открывает глаза. Через несколько лет этот пациент неожиданно стал нормальным. Он напомнил мне заявления доктора Магнеса, когда тот впервые показывал его, поспорил некоторые утверждения доктора. Другими словами, на самом деле пациент не был индифферентным, как мы тогда о нем думали. Просто что-то гораздо более важное во внутреннем мире поглощало в то время его мысли и отвлекало от участия в разговоре. Позднее мы продемонстрируем, что шизофреническая апатия представляет всего лишь временный отход от реальности.
Иначе говоря, пока Брейер и Фрейд не проникли в сущность истерии и Фрейд не раскрыл сходную сущность психозов, не имелось даже намека на понимание значения симптомов. В 1893 г. мы узнали о психогенезе истерии. Три года спустя Фрейд продемонстрировал, что различие между истерией и деменцией прекокс заключается только в степени расстройств, и вскоре то же самое он установил при сравнении невротиков и так называемых «нормальных». В «Психопатологии обыденной жизни» показан психоанализ наших оговорок, описок, забываний и других ошибочных действий. Все они обусловлены бессознательными эмоциональными нарушениями и представляют собой искажения наподобие невротических и психотических симптомов. Мы обычно не обращаем внимания на банальные ошибки. Фрейд, однако, продемонстрировал, что не существует случайных ошибок, они всегда имеют причину. Советую вам ознакомиться с этой интересной и ценной работой. Фрейд доказал полное тождество бессознательных механизмов, обнаруживаемых при формировании неврозов и в ляпсусах повседневной жизни. Таким образом, каждое нормальное и патологическое проявление имеет свой психогенез.