3) недостаточная популярность психосоциальной парадигмы среди психиатров, которые в клиническом мышлении преимущественно ориентированы на биологическую сторону вопроса (парадигма — это понятие, включающее теорию, модели, гипотезы. В данном контексте — также методы диагностики, предупреждения и коррекции личностных расстройств);
4) отсутствие опыта в клиническом применении концепции «двойного диагноза».
Отсутствие своевременной информации у специалистов о личностных и диссоциативных расстройствах сказывается на особенностях диагностики, клинических проявлений, механизмов динамики и терапии. Недостаточность информации особенно заметна при работе с этими формами психических нарушений, в связи с постоянно появляющимися новыми данными, изменяющимися оценками и методами. Практика показывает, что психиатры, а также специалисты в других областях, сталкивающиеся с личностными расстройствами, наименее осведомлены о клинических характеристиках самых распространенных форм кластера «В» (DSM-IV-TR): антисоциальных, пограничных, нарциссических.
Трудность восприятия концепции личностных и диссоциативных расстройств во многом обусловлена сохраняющимся влиянием прежних представлений о «психопатах» — этот термин в России был заменен МКБ-10 на термин «личностные расстройства» только в 1999 году. Термин «психопатия» нес определенную психологическую нагрузку и ассоциировался в сознании психиатров с состояниями, напоминающими по своей клинической картине эндогенное психическое заболевание, — параноидные, шизоидные личностные расстройства (кластер «А» DSM-IV-TR). Другие формы личностных расстройств, прежде всего такие, как антисоциальное, пограничное, нарциссическое, фактически выпадают из поля зрения или приобретают неопределенное содержание, приближающееся к бытовому. Конкретные признаки/симптомы, свойственные личностному расстройству, при этом не учитываются и не используются для диагностической оценки.
Определенным препятствием для диагностики и многосторонней оценки личностных расстройств является жесткая приверженность психиатров биомедицинской парадигме, в рамках которой выстраиваются гипотезы, модели, проводится диагностирование, анализируются механизмы возникновения и развития нарушения, назначается терапия. Традиционное клиническое мышление во многих случаях предопределяет настороженность при использовании психосоциальной (психодинамической) парадигмы, которая особенно необходима при разработке подходов к проблеме личностных и диссоциативных расстройств.
До настоящего времени не получила широкого применения в диагностических оценках и концепция «двойного диагноза» — двухслойной или многослойной структуры психических нарушений. Первичная диагностика часто ограничивается выявлением симптомов, находящихся «на поверхности», сравнительно легко выявляемых в процессе интервьюирования и кратковременного наблюдения. При этом может упускаться из вида существование психических нарушений более глубокого уровня, на основе которых развилось диагностируемое расстройство. К таким более глубоким и малообратимым нарушениям относятся, в частности, личностные расстройства.
Невыявлению последних объективно способствует отсутствие в МКБ-10 (как и в ICD-10) осевых дифференциаций с выделением относящихся к Первой оси поверхностных, сравнительно кратковременных обратимых расстройств и необратимых или малообратимых расстройств, локализованных на Второй оси (DSM-IV-TR).
Традиционно психические нарушения относят к специальности «психиатрия», которая занимается диагностикой, анализом механизмов и лечением психических заболеваний. Психиатрия в учебных руководствах является такой же медицинской дисциплиной, как терапия, хирургия и др., и она функционирует в рамках биомедицинской парадигмы. В диапазон задач, которые призваны решать все медицинские специальности, в том числе и психиатрия, входит изучение этиологии (причин нарушений), клинических характеристик (симптомов и синдромов), особенностей диагностики, применяемых методов лечения. В психиатрии подчеркивается значение генетических факторов, генетической предрасположенности в развитии эндогенных психических заболеваний (шизофрении, нарушений настроения); «органического фактора» — мозговых повреждений в возникновении различных психических нарушений.
В рамках этой дисциплины выявляется связь и исследуются особенности психических расстройств, возникающих в связи с соматическими болезнями, эндокринными нарушениями, сердечнососудистой патологией и др.