15. Stewart, S. Alcohol Abuse in Individuals Exposed to Trauma. Psychological Bulletin, 120, 1996. - 83-112 p.
16. Treating Addicted Survivors of Trauma. New York, Guilford Press.
Часть I
Личностные расстройства
Параноидное личностное расстройство
Параноидное личностное расстройство, описанное в кластере «А», диагностируется только в случае достаточной выраженности его составляющих.
Согласно DSM-IV, оно характеризуется семью признаками. Наличие четырех из семи признаков является достаточным основанием для установления этого вида нарушения.
Признаки включают:
1) постоянное ожидание без достаточного на то основания эксплуатации со стороны других;
2) опасения, связанные с возможностью нанесения вреда другими;
3) сомнения в отношении лояльности друзей и других связанных с пациентом лиц;
4) склонность видеть скрытые угрозы в замечаниях, высказанных окружающими;
5) неумение прощать мелкие обиды, накапливание их в себе;
6) недоверие к другим, связанное с боязнью, что всякая информация будет использована против тебя;
7) склонность реагировать на небольшие замечания сильной, протрагированной обидой; безосновательные сомнения в верности, например, супруга или сексуального партнера.
Следует помнить, что DSM-IV включает, кроме параноидной шизофрении и параноидного личностного расстройства, еще и параноидное или бредовое нарушение. Следовательно, дифференциальная диагностика прежде всего должна проводиться между параноидным личностным расстройством, параноидной шизофренией и бредовым или параноидным нарушением. Кроме того, возможны и другие соотношения. Так, например, в рамках аффективных психозов могут возникать различные нарушения, напоминающие по своим проявлениям состояния, близкие к вышеперечисленным.
История изучения параноидных нарушений достаточно обширна. И. Крепелин (E. Kraepelin) в 1893 году проводил разграничение между паранойей, парафренией и параноидной шизофренией. Характеризуя паранойю, он отмечал свойственные ей постепенное, медленное, неостанавливающееся развитие и неизменяемую бредовую систему, сопровождающуюся упорядоченным, ясным, не нарушенным мышлением вне бредовой системы. Если пациенты с такого рода расстройствами осуществляют действия и имеют переживания, не входящие в диапазон их бредовых построений, проявляя свои обычные индивидуальные особенности, то бредовая система не вторгается в другие сферы и не определяет функционирование человека во многих областях его жизни. Кроме того, И. Крепелин обращал внимание на отсутствие при паранойе галлюцинаций. Современная психиатрия признает исследования Крепелина, подчеркивая в паранойе наличие тех же клинических признаков.
Согласно 3. Фрейду, давшему определение параноидных психозов, механизм возникновения этих состояний базируется, в основном, на защитных реакциях. То есть, с позиций психодинамического подхода в возникновении этих состояний первое место занимает психологическая защита. Сторонники классического психоанализа рассматривали развитие психотического состояния как постепенное ослабление этой защиты по отношению к репрессированным самообвинениям.
Когда самообвинения возвращаются в сознание, человек защищается от них, приписывая другим людям те факты, в которых он обвиняет себя. Клинически обвинения проявляются в виде бредовых идей. Термин и понятие «проекция», имеющие место в вышеописанных явлениях, был введен 3. Фрейдом в 1896 году при исследовании этого вида расстройств.
В дальнейшем 3. Фрейд расширил свою первичную трактовку и анализ параноидных механизмов на примере автобиографической зарисовки Шребера, изданной в 1903 году. Это эссе носит название «Воспоминание о моем нервном заболевании». Анализируя автобиографию психотического пациента, 3. Фрейд пришел к выводу, что его бредовые идеи отражали механизмы отрицания и проекции, которые представляли психологическую защиту в отношении скрытых гомосексуальных желаний пациента, выступая на фоне его психической регрессии. 3. Фрейд дал новую интерпретацию бредовым идеям, отраженным в эссе Шребера. В них он распознал реконструкцию реальности, создаваемую пациентом, в попытке таким образом самоизлечиться путем избавления от мучающих его переживаний. Бредовые идеи Шребера, по мнению 3. Фрейда, были более «нормальными и здоровыми» для сохранения интеграции личности, чем признание пациентом наличия других нарушений, в особенности, имеющих место гомосексуальных стремлений.
В 1923 году 3. Фрейд, говоря о развитии паранойи, придавал большое значение агрессивным побуждениям, оперируя терминами «ego» и «superego» при рассмотрении происхождения и развития бредовых идей. Он подчеркивал также значение раннего соперничества, возникающего между родными братьями и сестрами (сиблингами) (эта идея в последующем была использована А. Адлером (A. Adler)). 3. Фрейд видел в механизме этого явления превращение любви в ненависть, что фактически приблизило его к идее об «аутодеструктивном инстинкте».