Еще одну причину нарушения предписанных мер безопасности – первопричину недостаточного внимания к опасности быстро происходящего повторного расщепления в реакторе, – возможно, следует искать в том, что обслуживающий персонал уже многократно практиковал подобные нарушения требований безопасности. Однако в учебно-теоретическом смысле нарушение техники безопасности обычно чем-то подкреплено, то есть оно того стоит, человек из него что-то извлекает. Когда человек нарушает правила безопасности, это обычно облегчает жизнь. Непосредственные последствия такого нарушения – это лишь устранение препятствий, созданных предписаниями безопасности, и бо́льшая свобода действий. Обычно правила техники безопасности интерпретируют таким образом: при их нарушении человек не взлетает немедленно в воздух, не получает ран и повреждений и не страдает еще каким-либо образом, а жизнь его при этом становится проще. Но это может оказаться настоящей ловушкой. Положительные последствия нарушения правил безопасности приводят к тому, что возрастает склонность полностью их игнорировать. Однако при этом возрастает и вероятность того, что в реальности что-нибудь действительно случится. А когда и в самом деле что-то случается, уже не бывает возможности сделать выводы о том, как следует вести себя в будущем.
Правилами техники безопасности пренебрегают вовсе не одни только операторы атомных станций в Чернобыле, Гаррисбурге[16], Библисе[17] или где-то еще. Если побеседовать со специалистами по психологии труда в химической промышленности или с людьми, изучающими причины промышленного травматизма, то вы услышите от них, что подобное уклонение от предписаний безопасности – обычное дело. Учитывая описанные выше аспекты, в этом нет ничего удивительного.
Вернемся к Чернобылю. Следующим шагом было включение всех восьми насосов первичного контура. Это было сделано в 1.03, то есть вскоре после стабилизации реактора на уровне 7 %. И это тоже было запрещено. Разрешалась одновременная эксплуатация лишь шести насосов. Причиной включения всех восьми насосов было, вероятно, то, что тем самым люди хотели обеспечить стабильность реактора – ведь таким образом достигалось дополнительное охлаждение. Однако при этом никто не предусмотрел, что дополнительное охлаждение приведет к удалению из реактора большей части графитовых стержней, служащих для регулировки скорости расщепления ядра. Система отреагировала на возросшую нагрузку, самостоятельно удалив часть своих «тормозов». Этого побочного эффекта операторы явно не предусмотрели. Они добились главного результата, и их головы были до такой степени заняты этой задачей, что они больше не задумывались о побочных эффектах и далеко идущих последствиях своего поведения. На рисунке 15 схематически показано переплетение главных и побочных последствий.
Рис. 15. Главные и побочные последствия изменения пропускной способности воды в реакторе
Как показывает схема, следствием включения всех восьми насосов стало снижение давления пара. Это совершенно естественно: когда воду закачивают в систему отопления с более высокой скоростью, вода нагревается не так быстро, что приводит к относительно более низкому выходу пара. Относительно низкий в сравнении с количеством закачиваемой воды выход пара может быть и абсолютно низким, и в этом случае вышло именно так. Поскольку паровые турбины были нужны для предстоящего эксперимента, были приняты встречные меры: проток воды увеличили в три раза. Это привело вовсе не к желаемому результату; вместо этого давление пара еще больше снизилось, то есть эффект оказался прямо противоположным. Само по себе это не было бы опасно. Опасным было то, что еще больше графитовых стержней автоматически поднялись из реактора. Почти излишне говорить о том, что помимо этого было отключено и устройство, которое при падении давления пара вызывало автоматическое отключение реактора.
В 1.22 начальник смены потребовал отчет о количестве стержней в реакторе. В результате выяснилось, что в реакторе находится лишь 6–8 стержней. Это гораздо ниже количества, требуемого для нормального уровня безопасности. Работа реактора менее чем с двенадцатью стержнями категорически запрещалась.
Если вы предполагаете, что требование отчета о количестве стержней вызвало некое чувство опасности, в которой находились люди, то вы ошибаетесь. До взрыва оставалось меньше двух минут, но руководитель смены решил продолжить эксперимент. Это означало, что реактор будет использоваться практически без тормозов.
17
АЭС Библис, расположенная рядом с коммуной Библис (Гессен, Германия); ее первый блок – старейший из работающих в Германии.