5. Заболевания и расстройства, приобретенные в результате употребления алкоголя.
6. Лечебные учреждения, в которых состояли или состоите на учёте.
7. Лекарства, которые принимаете в настоящее время: по собственной инициативе, по рекомендации врача, Цель их приёма, лечебный эффект.
8. Возраст, когда начали употреблять спиртное. Как относились в то время к этому занятию? Как относитесь сейчас? Ваше отношение к пьющим: положительное, отрицательное.
9. Возраст, когда появилась привычка к употреблению алкоголя.
10. Возраст, когда появилась потребность в спиртном.
11. Ваше понимание терминов: умеренно пьющий, пьяница, алкоголик, трезвенник, «сухой закон», Ваша оценка «сухого закона».
12. Примерные даты начала употребления алкоголя, пьянства, алкоголизма.
13. Особенности потребления алкоголя: предпочитаемые алкогольные изделия, обычные дозы, компании, места, самочувствие до, во время и после выпивки.
14. Дозы алкоголя: в период приобщения к спиртному, привыкания к нему, пьянства, алкоголизма, в настоящее время.
15. Периодичность употребления алкоголя: ежедневно, еженедельно, запои. Длительность: запоев, восстановления нормального самочувствия, возникновения следующего запоя.
16. Способы прерывания запоев.
17. Употребление суррогатов: одеколон, политура и т. п. Название суррогатов, частота приёма, дозы, причины.
18. Поведение при опьянении: на улице, в общественных местах, на работе, дома.
19. Самочувствие и поведение при неудовлетворении потребности в спиртном.
20. Ваше мнение об отрицательных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.
21. Ваше мнение о положительных последствиях употребления спиртного: для Вас, Вашей семьи, других родственников и близких, для Вашего предприятия, для нашего общества в целом.
22. Причины самостоятельных попыток отказаться от употребления спиртного, причины неудач.
23. Лечение от алкоголизма: время, продолжительность лечения, лечебное учреждение, способы лечения, результат.
24. Мотивы Вашего обращения за помощью.
25. Программа Вашего отношения к алкоголю в течение ближайшего года.
Сами вопросы анкеты не выписывайте. Пишите только номер вопроса и Ваш ответ.
Те, кто курит, кроме того, заполните анкету курильщика. Эта анкета — описание собственного приобщения к курению, последствий этого занятия и попыток отказа от него. Пишется в виде биографии. Сведения должны быть точными. Обязательно дайте ответ на нижеследующие вопросы.
1. В каком возрасте и по каким мотивам решили курить? Как оправдывали и оправдываете в настоящее время это занятие?
2. Какие реакции вызывали первые затяжки дымом?
3. Как чувствуете себя в период длительного воздержания от курения?
4. Как отразилось курение на Ваших эстетических и нравственных качествах, психике, здоровье, работоспособности, самочувствии по утрам?
5. Как сказалось Ваше курение на близких людях, особенно детях?
6. Как близкие и дети относятся к Вашему курению?
7. В каком возрасте и по каким мотивам появилась первая мысль, а потом и желание отказаться от курения?
8. Сколько раз пытались прекратить это вредное занятие? Продолжительность воздержания.
9. Что заставило возобновить курение?
10. Сколько раз лечились от курения: где, когда, результаты?
11. Почему не могли прекратить курение?
12. Какие табачные изделия употребляли в период привыкания к табачному дыму?
13. Какие употребляете сейчас?
14. Как полно докуриваете папиросу, сигарету?
15. Сколько раз в сутки курили в период привыкания к этому занятию? Сколько курите в настоящее время?
16. Как глубоко затягиваетесь табачным дымом?
17. Где курите в рабочее время? Сколько это отнимает времени? Где курите в свободное время, дома, ночью?
18. Как чувствуете себя в период воздержания, вызванного отсутствием возможности закурить (нет курева) и намерением прекратить это вредное, позорное и нелепое занятие?
19. Как действовали на Вас первые затяжки после воздержания от курения?
20. Когда Вам доставлял удовольствие табачный дым? Влияние алкоголя на частоту курения, на действие табачного дыма.
21. Что положительного Вы получили в результате курения? Ваши близкие? Товарищи и друзья? На предприятии? В целом в обществе?
22. Что отрицательного? Болезни. У Вас, Ваших близких, у Ваших товарищей, друзей? На работе? В окружающей среде?
23. Курите ли Вы в помещении в присутствии детей и женщин?
24. Сколько времени расходуете на приобретение табачных изделий в течение суток, месяца, года? Сколько времени тратите на курение в указанных промежутках времени?
25. Сколько денег расходуете на табачные изделия в месяц, год, за весь курительный период?
26. Как часто приходится употреблять непривычные изделия из табака? Как они влияют на Вас?
27. Ваше понимание терминов: курильщик, некурильщик, естественный некурильщик, прокурительный программист, принужденик, пассивный курильщик.
28. Что побудило обратиться в клуб за помощью?
29. На какой результат рассчитываете: перейти на более легкие сорта табака, уменьшить частоту курения, полностью отказаться от курения, перейти на нюхание табака?
30. Дополнительные сведения о себе, которые, по Вашему мнению, представляют для меня интерес и помогут оказать Вам более эффективную помощь.
Правила ведения дневника слушателя курса по избавлению от вредных привычек
Описание событий прошедшего дня производится ежедневно перед сном, под копирку, с тем, чтобы иметь у себя копию и периодически перечитывать её. На каждом занятии дневник сдается руководителю курса, а копия остается у слушателя. В нашем случае — дневник высылается автору книги.
Форма ведения дневника
1. Фамилия, инициалы.
2. Дата заполнения дневника.
3. Отношение к спиртному. В случае срыва надлежит подробно описать асе, связанное с ним: причину, побудившую выпить спиртного, название и количество выпитого спиртного, самочувствие во время, до и после выпивки, последствия, оценку своего губительного занятия, реакцию близких.
4. Количество курений, затяжек в течение дня.
5. Самочувствие до, во время и после курения. Оценка своего губительного занятия.
6. Пребывание в компании пьющих, самочувствие во время пребывания в ней.
7. Пребывание в накуренном помещении и среда курильщиков, самочувствие в такой обстановке, количество пассивных курений.
8. Отношение к предложениям выпить, к соблазнителям и питейным заведениям. То же в курении.
9. Отношение к пьяницам, алкоголикам и курильщикам.
10. Мысли о спиртном, о курении.
11. Употребление алкоголя, курение табака во сне.
12. Настроенность на трезвость, на отказ от курения.
13. Программа дальнейшего отношения к спиртному и табачным изделиям.
14. Алкогольные, курительные, трезвенные и противокурительные убеждения.
15. Проясненность сознания.
16. Выраженность привычки к употреблению алкоголя, табака: угасания, всплески.
17. Угасание потребности в алкоголе, табачном дыме.
18. Абстинентные переживания и их содержание.
19. Отношение к пьяным, виду и запаху спиртного, к питейным заведениям.
20. Отношение к курящим.
21. Физическое самочувствие (недомогание, сон, аппетит и т. д.).
22. Моральное самочувствие (отношение к собственным поступкам, удовлетворенность своим поведением, взаимоотношения с окружающими людьми, угрызения совести и т. п.).
23. Психическое самочувствие (настроение, эмоции, мысли, желания).
24. Взаимоотношения с родственниками, друзьями и товарищами по работе в связи с переходом к трезвому и некурящему образу жизни.
25. Впечатление от проведенного занятия: просьбы, неясные вопросы.
26. Самостоятельная работа, содействующая избавлению от алкогольной и курительной зависимости: чтение конспекта, дневников, соответствующей литературы, просмотр телепередач, критическое осмысливание своего пьяного и курительного прошлого, проведение пропагандистской работы за трезвый и некурящий образ жизни.
27. Взаимоотношения с другими слушателями курса.
28. Настроенность на трезвость и некурение на завтрашний день (предстоящий период).
Примечание: в дневнике обязательно указывается порядковый номер вопроса, на который дается ответ.