Итак, налицо деперсонализация, бюрократизация, технизация психиатрии. Почему же стало возможным столь прискорбное развитие? Одна из важнейших причин – переход психотерапии под государственный надзор. С этого момента без преувеличения можно говорить о том, что психотерапия оказалась на ложном пути.
4. По поручению государства – момент, когда начался спад
Как из когда-то нерегулируемой формы человеческого сопровождения возникла регламентированная директивная психотерапия? Почему психотерапия с такой легкостью согласилась на государственный надзор?
С середины XX века психические расстройства и проблемы увеличивались такими темпами, что стали приносить большой экономический урон, например из-за отсутствия сотрудников на работе и раннего выхода на пенсию. Эта тенденция сохраняется. Если в 2000 году только 6 % отсутствия на работе по болезни было вызвано психическими заболеваниями, то в 2011 году – уже 12 %8. Необходимость психотерапевтического лечения не отрицалась, но практически никто не проходил его, так как клиентам приходилось оплачивать его самим. Поэтому от государства потребовалось принять регулирующие меры и создать возможность для получения психотерапевтической помощи в рамках общего права на медицинское лечение. Разумеется, такое устремление соответствовало желанию психотерапевтов, а также медиков, так как у них возникали дополнительные возможности работы. После долгих лет упорной борьбы за обучение и разрешение на работу для психотерапевтов, способы компенсации расходов и за то, какие методы допускаются, а какие нет, психотерапию наконец законодательно регламентировали и включили в финансируемую государством систему здравоохранения.
Это событие стало ключевым пунктом описанного здесь спорного развития. Психотерапия не ставилась наравне с медициной, а должна была приспосабливаться к действующим в медицинской системе правилам и положениям, так, словно не существовало взаимоисключающей разницы между двумя дисциплинами. С годами утвердилось управление клиентами, ориентированное на медицинскую систему, призванное сделать психотерапию просчитываемой, надежной, проверяемой, планируемой и с контролируемыми расходами.
Подобное включение в систему здравоохранения кажется на первый взгляд разумным и внушает доброе чувство, что в психотерапевтическом лечении гарантируется определенный стандарт качества. Со второго взгляда дело выглядит не таким уж радостным. Ведь попав под государственное крыло, психотерапия превратилась в часть бюрократической системы, состоящей из законов, комитетов, министерств, больничных касс обязательного медицинского страхования, ассоциаций врачей, аккредитованных при больничных кассах, лоббистов и профессиональных объединений. Иными словами, психотерапия не просто включилась в систему, представляющую различные интересы, но и прямо подчинилась ей.
Нас могут спросить, что здесь такого. С такой же судьбой пришлось мириться и медицине. Верно. Но, во‑первых, в медицине, как я уже изложил, это отчасти имеет смысл, потому что она занимается не расплывчатыми психическими вещами, а классифицируемыми соматическими проблемами. Во-вторых, именно медицинская система показывает, к какому неблагоприятному развитию и невероятному росту расходов приводят государственное управление и влияние лоббистов. А в‑третьих, психотерапии вменяются обязанности, затрудняющие выполнение изначальной миссии, так как они в значительной степени ограничивают описанные выше открытость, внимание к клиенту и гибкость.
Поэтому я утверждаю: с тех пор как психотерапия работает не по общественному, а по особому государственному поручению, ее дела пошли под уклон, так как с этого момента она попала в бюрократический и экономический «переплет». Следует обосновать этот тезис. Рассмотрим внимательнее отдельные пункты управления пациентами, дабы указать на проблемные последствия государственного регламентирования.
Управление пациентами состоит из следующих частей:
• закон о психотерапии;
• директивная терапия;
• обязательная классификация;
• представление заключений;
• качественный менеджмент;
• контроль эффективности;
• лечение согласно протоколам диагностики и лечения.
Закон о психотерапии
В 1999 году вступил в силу закон о психотерапевтах, регулирующий сферу психотерапии. В предшествующие годы уже предпринимались попытки по регламентированию и включению психотерапии в систему медицинского обеспечения, но дело завершилось лишь после закона о психотерапевтах. До этого времени в принципе любой человек мог предлагать услуги по психотерапии и называться терапевтом. Отныне закон защищает понятие психотерапии и устанавливает, что только имеющие государственную лицензию терапевты, то есть врачи-психотерапевты и психологи-психотерапевты или психиатры и целители без медицинского образования, имеющие разрешение на ограниченную медицинскую деятельность и сдавшие дополнительный экзамен, могут заниматься психотерапевтическим лечением и обещать исцеление.