В процессе вскрытий часто используется техника «настырного почему». Нужно задавать вопрос «Почему это произошло?», пока вы не докопаетесь до первопричин. Вот такие вопросы помогли выяснить причины гибели шаттла:
1. Почему загорелся водородный баллон «Челленджера»? Потому что горячие газы вытекали из твердотопливного двигателя.
2. Почему горячий газ вытекал? Потому что сломалась пломба в двигателе.
3. Почему сломалась пломба? Потому что не выдержало уплотнительное кольцо, которое должно было защищать пломбу.
4. Почему уплотнительное кольцо не выдержало? Потому что температура не соответствовала его характеристикам.
5. Почему уплотнительное кольцо использовали при неправильной температуре? Потому что в день запуска температура была ниже порога замерзания, 29 °F (–1,7 °C) (ранее самый холодный запуск производился при 53 °F (11,7 °C)).
6. Почему запуск был произведен при таком холоде? На собрании по поводу запуска были проигнорированы требования безопасности.
7. Почему требования безопасности были проигнорированы? В NASA отсутствовала соответствующая система сдержек и противовесов. Это была первопричина, настоящая причина катастрофы «Челленджера».
Как видите, можно задавать столько вопросов, сколько понадобится, чтобы добраться до первопричины, пять – это лишь приблизительное их число. Лауреат Нобелевской премии по физике Ричард Фейнман был членом комиссии Роджерса и согласился присоединиться к ним по специальному запросу, несмотря на то, что умирал от рака. Он обнаружил организационную небрежность внутри NASA и пригрозил покинуть комиссию, если в приложение к отчету не будут включены его личные соображения по поводу первопричины, которые отчасти звучали так:
Похоже, что вероятность потерять суда и человеческие жизни оценивают совершенно по-разному. Приблизительные данные колеблются примерно от 1 × 100 до 1 × 100 000. Работающие инженеры завышают это число, а руководство – занижает…
Похоже, что с какой-то целью, внутренней или внешней, руководство NASA преувеличивает надежность этого проекта до фантастического уровня…
Но для того, чтобы технологический успех был достигнут, реальные результаты должны быть важнее престижа, поскольку природу одурачить невозможно.
Иногда мы так сильно чего-то хотим, что обманываемся, думая, что это должно быть правдой.
Это ощущение известно как искажение оптимистической вероятности, потому что вы слишком оптимистично воспринимаете вероятность успеха. Руководство NASA слишком оптимистично отнеслось к вероятности успеха, тогда как инженеры, которые располагали аналитическими данными, мыслили куда реалистичнее.
Анализ первопричины, который проводится через «5 почему» или любой другой метод, помогает избавиться от искажения оптимистической вероятности, замедлить мысли, преодолеть интуицию и намеренно докопаться до правды.
Проблемы, которые являются первопричинами важны, потому что их можно решить и тем самым предотвратить повторение тех же ошибок в будущем.
Вот прекрасная аналогия – изучая первопричины, вы боретесь не только с симптомами, но и с самой болезнью.
В начале главы мы объяснили, что нужно становиться лучше со временем (приобретать антихрупкость) и совершать меньше ошибок в мышлении, которых можно избежать (невынужденные ошибки). К сожалению, существует множество ментальных ловушек, которых нужно активно избегать: склонность слишком сильно полагаться на недавнюю информацию (искажение доступности), концентрироваться на своей нынешней точке зрения (искажение подтверждения) и переоценивать вероятность желаемого результата (искажение оптимистической вероятности). Фейнман наставлял выпускников Калтеха[30] в 1974 году: «Не обманывайте себя – ведь себя обмануть легче всего».
Основные идеи
• Чтобы избежать ментальных ловушек, вы должны мыслить объективно. Старайтесь начинать с основ, находить первопричину и искать третью историю.
• Поймите, что ваша интуитивная интерпретация мира часто может быть ошибочной из-за искажения доступности, фундаментальной ошибки атрибуции, искажения оптимистической вероятности и других связанных ментальных моделей, которые объясняют ошибки в мышлении.