"Как только к вам приходит пациент, вы начинаете думать обо всем за него. Потом вы думаете по вашим стандартным указаниям, с вашими пятиминутными приемами, вашей программой, вашим планом и ради престижа вашего медицинского отделения. И я снова становлюсь, как в лагере, песчинкой. Снова от меня ничего не зависит".
Критики современной медицины любят ссылаться на то, что смертность неоднократно резко снижалась во время забастовок врачей – например, в 1976 году в Лос Анжелесе, в том же году в Боготе и в 1973 году в Иерусалиме. При этом они обычно говорят что-нибудь совсем простое, например: "Медицинская помощь опасна для вашего здоровья". Более вероятно, что пациенты вдруг осознают свою собственную ответственность, принимают собственные решения, как должны были бы делать все время, и что именно это продлевает их жизнь. Несколько лет назад в Кейп Код, где у нас летняя дача, была забастовка водителей. Возникла паника – что делать со срочными вызовами? И вот, число срочных вызовов резко снизилось до окончания забастовки – еще один удивительный пример того, как много вещей зависит от нас.
Механик и целитель.
Самое обычное неумение плодотворно взаимодействовать с пациентами происходит от того, что врача учат быть простым механиком. На медицинском факультете нас учат всевозможным вещам о болезни, но мы не узнаем ничего, что эта болезнь означает для больного.
Доктор Артур Клейнман с медицинского факультета Вашингтонского Университета провел исследование народной медицины на острове Тайвань и у американцев китайского происхождения. Он связывает нередко удивительные успехи лечения у народных врачей с контекстом психологии и культуры пациента. Поскольку психические болезни считаются в китайском обществе весьма постыдными, китаец часто представляет себе, например, депрессию в терминах ее физических симптомов, таких как усталость. Поэтому любое лечение, не позволяющее пациенту представить себе физическую причину болезни, скорее всего вызывает сопротивление и остается неэффективным.
Клейнман отмечает различие между заболеванием, определяемым физическими или психическими симптомами, или ущербом с точки зрения врача, и болезнью – субъективным переживанием пациента при этом же заболевании. Между этими двумя явлениями имеется часто заметное различие, особенно если человека без научной подготовки лечит западный врач.
Я не рекомендую обращаться к трансам или сжигать духовные деньги (разве что пациент верит лишь в такие методы), но мы должны, как платоновский врач для свободных людей, спрашивать пациентов, чтó они думают о причинах болезни, какие угрозы и потери (или выгоды) она представляет для них, и как по их мнению ее следует лечить. Типичные системы опроса пациентов, которым учат студентов-медиков, не касаются времени событий или значения событий для пациентов. Даже вопросы вроде "От чего умер ваш отец?" редко пытаются выяснить, умер ли отец пациента на прошлой неделе или двадцать лет назад. Поэтому часто врачи не представляют себе динамики ситуации, если только пациенты не раскрывают ее по собственной воле, чего они часто не делают.
Наилучшие результаты происходят от "переговоров", в которых точки зрения врача и пациента оказываются достаточно близкими для подлинной коммуникации. Если человек страстно верит в религиозное исцеление прикосновением рук, то клиницист не должен чинить препятствия, отвергая эффективность такого лечения. Если даже врач полагает, что такие методы бесполезны, они, вероятно, могут помочь, если пациент в них верит.
Я часто говорю пациентам, как бы я сам стал лечиться, если бы у меня была их болезнь. Некоторые из вещей, которые они делают, не входят в то, что я мог бы выбрать, точно так же они могут выбрать не те вещи, которые выбрал бы я. Но я не отрицаю полезности их методов и не говорю, что они не годятся. Вместо этого я стараюсь усмотреть, как можно совместить наши верования. Для меня подлинная мера холистической медицины состоит в том, насколько пациент и врач принимают системы верования друг друга, даже если их верования различаются. Мы не пытаемся навязать что-нибудь друг другу. Я могу, например, сказать: "Если ваши верования иногда не действуют, попробуйте мои".