Исчерченность ногтей поперечными белыми полосами (полосы Мииса – Mee’s) встречается при отравлениях соединениями мышьяка и таллия вследствие депонирования токсиканта в ногтях. При действии мышьяка этот симптом развивается обычно к концу второго месяца заболевания. В случаях отравления таллием исчерченность проявляется раньше – на 2–3-й неделе отравления. Сине-серый цвет ногтей отмечается у больных, принимавших миноциклин – антибиотик группы тетрациклинов.
Гиперкератоз на ладонных и подошвенных поверхностях, иногда с трещинами и коричневатым окрашиванием, характерен для тяжелого отравления солями таллия. При этом отравлении также нередко отмечается шелушение кожи в области суставов, которое наряду с другими кожными проявлениями становится заметным через 2–3 нед. после поступления яда. Гиперкератоз в области пястнофаланговых и межфаланговых суставов в сочетании с клювовидной деформацией ногтей и атрофическими изменениями кожи подушек пальцев иногда отмечается у женщин, длительно употребляющих кокаин.
Закончившиеся смертью укусы ядовитых змей, в частности гадюки обыкновенной, являются редким, но все же встречающимся в европейской части России поражением. При укусах змей, как и при воздействии иных ядов животного происхождения, возможно развитие анафилактического шока, приводящего к смерти в течение короткого промежутка времени. В этих случаях наличие следов укуса является основным признаком, указывающим на происхождение анафилаксии. Обнаружение у людей, скончавшихся в условиях, в которых возможен контакт со змеями, одной, а иногда двух расположенных в 1,5–2 см друг от друга небольших округлых ран, локализующихся, как правило, на конечностях на фоне гиперемированной или синюшной отечной кожи, позволяет заподозрить укус ядовитой змеи. В окружности ран возможно формирование гематомы, занимающей значительную часть соответствующего сегмента конечности, а на отдалении от места укуса могут обнаруживаться внутрикожные кровоизлияния.
Увеличение в размерах конечности или одного из ее сегментов в сочетании с синюшным или красновато-синюшным цветом кожи в этом отделе позволяет заподозрить наличие позиционного сдавления конечности, которое иногда может сопровождать тяжелые отравления этанолом, барбитуратами, наркотическими препаратами. От периферических отеков нижних конечностей позиционное сдавление в первую очередь отличает асимметричность поражения, а от лимфостаза – состояние мышц конечности. Обнаружение изменений, позволяющих заподозрить позиционное сдавление, требует выполнения диагностических разрезов, целью которых является оценка состояния мышц.
1.2. Внутреннее исследование
Приступая к внутреннему исследованию трупа, следует помнить, что при подозрении на отравление после вскрытия полостей до извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей необходимо наложить двойные лигатуры, отделяющие желудок от пищевода и кишечника. Целью лигирования является предотвращение механического перемещения содержимого желудка и исключение загрязнения желудочным и кишечным содержимым других органов при отсечении желудка.
1.2.1. Скелетные мышцы
Наиболее частым изменением, выявляемым при отравлениях, является изменение окраски скелетных мышц, обусловленное изменением гемоглобина и миоглобина. При оксиуглеродной интоксикации скелетные мышцы приобретают розовато-красный цвет и, как правило, становятся полнокровными, в отличие от имеющих похожий цвет мышц при смерти от общего переохлаждения или пребывания трупа на морозе. Красновато-коричневая окраска скелетных мышц характерна для отравления метанолом, что связано с образованием метгемоглобина. Изменение окраски лучше всего оценивать в тонких слоях мышц, на участках мышц груди и живота, отделенных вместе с подкожной клетчаткой.
В случаях подозрения на отравление следует также осторожно оценивать наличие субфасциальных кровоизлияний. Обширные кровоизлияния являются одним из признаков действия варфарина и суперварфарина и входят в структуру геморрагического синдрома, характерного для этих отравлений. Аналогичные кровоизлияния описаны и при отравлениях антикоагулянтами и салицилатами. При этих отравлениях могут также выявляться кровоизлияния и в самой мышечной ткани.
Особое внимание следует обращать на прямые мышцы живота, поскольку там наиболее часто наблюдаются кровоизлияния различного генеза. В частности, при состояниях, сопровождающихся судорогами, длительной рвотой, в этих мышцах выявляются мелкие кровоизлияния, обусловленные мышечным перенапряжением и разрывами мышечных пучков. При обнаружении кровоизлияний в этих мышцах целесообразно исследовать глубокие мышцы шеи и спины, а также межреберные мышцы. Наличие кровоизлияний в этих группах мышц может быть одним из морфологических критериев, указывающих на судорожное действие яда.