Импульсы из патологического очага, например из больного органа (спланхнотома), попадают в задний рог спинного мозга, где сходятся и смешиваются все импульсы, поступающие в сегмент от других органов и тканей. Часть таких “смешанных” импульсов попадают к сегментарным нейронам, несущим импульсы к здоровым органам, коже, связкам, мышцам и т.д. Так возникают патологические висцеро-моторные (тонические), висцеро-сенсорные (болевые), висцеро-кутанные (кожные трофические) спинальные рефлексы, которые называют так же отраженными. Клинически это выражается напряжением мышц, болевыми проявлениями (зоны гиперальгезии Захарьина-Геда), трофическими нарушениями кожи, фасции, надкостницы и т.д. в пределах пораженного сегмента.
Сегментарные рефлекторные изменения при патологии вен нижних конечностей
При заболевании сосудов нижних конечностей зоны Захарьина-Геда (рис.39А) локализуются в области поясницы (сегменты L1-L3), внутренней поверхности бедра выше коленного сустава (сегмент Lз), ниже подколенной ямки (сегменты S1 и S2). Наблюдаются изменения в мышцах (рис. 39Б): в крестцово-остистой мышце (L3-L4), большой ягодичной мышце и над ягодичной складкой (L3; S3-S4); в широкой фасция бедра (L4-L5), приводящих мышцах бедра (L2-L3). Трофические нарушения и болезненность надкостницы выявляются при пальпации крестца, гребней подвздошных костей, тазобедренного сустава. Зоны изменений подкожной соединительной ткани выражены наиболее значительно и подробно рассмотрены ниже.
Рис. 39. Сегментарные изменения при патологии сосудов нижних конечностей (по О. Глезер и В. А. Далихо).
А. Изменения в коже: зоны кожной гиперальгезии или зоны Захарьина-Геда (отмечены интенсивным серым цветом).
Б. Изменения в мышцах (отмечены интенсивным серым цветом).
Механизмы лечебного действия сегментарно-рефлекторного массажа
Рефлекторные проявления отраженного синдрома могут быть разбросаны по территории одного или нескольких метамеров, занимать довольно обширное пространство и находиться на значительном отдалении от первичного очага патологического возбуждения. Расслабление мышц, разминание трофических изменений кожи или надкостницы, воздействуя по механизму спинального рефлекса в “обратном” направлении, тормозит активность патологического очага и облегчает проявление болезни. Подобные рефлекторные реакции лежат в основе лечебного действия сегментарного массажа.
Методики сегментарно-рефлекторного массажа
Для сегментарного воздействия при различных заболеваниях, в том числе и патологии сосудов нижних конечностей, разработаны три методики сегментарно-рефлекторного массажа.
· На изменения в мышцах, надкостнице, коже принято использовать массаж по О. Глезер и В. А. Далихо [7]..
· При трофических изменениях в надкостнице применяют массаж по П. Фоглеру и Г. Крауссу [10].
· Избирательный массаж подкожных соединительно-тканных зон (СТЗ) осуществляют по методике Э. Дике [10, 20].
В. И. Васичкин [4] при заболеваниях сосудов нижних конечностей используют методики, сочетающие все виды сегментарно-рефлекторного массажа с классическими приемами.
Массаж по Э. Дике наиболее актуален при заболеваниях сосудов нижних конечностей, учитывая большую распространенность и клиническую значимость СТЗ.
Показания к назначению сегментарно-рефлекторного массажа при ХВН нижних конечностей вследствие ВБ
При распространенной форме ВБ или ВБ с трофическими кожными проявлениями возможна дистантная стимуляция венозного кровотока в пораженном участке метамера за счет массажного воздействия на сохранный, как правило, проксимальный участок дерматома, миотома или склеротома. Поэтому сегментарный массаж наиболее показан для лечения тяжелых форм ВБ и ХВН 4–6 степени по CEAP, когда другие методики массажа применить нельзя.
17. Общие сведения о соединительно-тканом массаже по Э. Дике при патологии сосудов нижних конечностей
Сегментарные рефлекторные изменения в подкожной соединительной ткани при патологии сосудов нижних конечностей
Наиболее выраженные сегментарные изменения при патологии вен нижних конечностей – соединительно-тканые зоны (СТЗ) формируются в подкожной соединительной ткани поясничных и крестцовых сегментов в виде ее втяжений или набуханий. В проксимальных частях данных сегментов – на крестце, тазе и бедре СТЗ наиболее выражены. Это связано с высоким содержанием в них соединительной ткани. При наличии грубых поражений сосудов в дистальных отделах конечности с трофическими изменениями тканей воздействуют на СТЗ проксимальных отделов тазово-крестцовой области и бедра, добиваясь значительного клинического улучшения на периферии.
СТЗ могут располагаться поверхностно под кожей, в подкожно-жиро-вом слое между кожей и фасцией, глубоко в фасции.
Типичная вено-лимфатическая СТЗ – горизонтальное лентообразное втяжение от средней трети крестца до тазобедренного сустава на 10 см ниже гребня подвздошной кости (рис.40) [10]. Определяются также твёрдые набухания над крестцом и втяжения вблизи крестца.
Рис. 40. Локализация типичной соединительно-тканой зоны при патологии венозно-лимфатической системы нижних конечностей.
О. Глезер и В. А. Далихо [7] описывают более обширную топогра-фию СТЗ (рис.41): над крестцом и ягодицами (сегменты L1-L3), по ходу широкой фасции бедра (сегменты L4-L5), область седалищного бугра (сегменты S1-S3), подколенная ямка (сегменты S1-S2), передняя поверх-ность бедра (сегмент L3), область колена и голени (сегменты L3-L5).
Рис. 41. Локализация измененийв подкожной соединительной ткани при патологии сосудов нижних конечностей.
Общие техники соединительно-тканого массажа (СТК-массажа) по Э. Дике.
В зависимости от глубины залегания СТЗ используют подкожную, фасциальную или кожную техники [10, 19].
Подкожная техника. Смещение тканей осуществляют между подкожным слоем и фасцией.
Положение пальцев, кисти, руки. Массаж выполняется кончиками ногтевых фаланг среднего и безымянного пальцев. Ногтевые фаланги работающих пальцев тесно соприкасаются друг с другом, согнуты под углом 90 градусов в дистальных межфаланговых суставах; проксимальные межфаланговые суставы полусогнуты. Остальные пальцы работающей руки приведены. Рука массажиста разогнута в локтевом, лучезапястном и пястно-фаланговых суставах и представляет собой один общий рычаг. При необходимости свободная рука охватывает работающую верхнюю конечность в области лучезапястного сустава.
Технически подкожный массаж выполняется в виде двух приемов.
Прием “короткий штрих” осуществляется в три фазы.
· Соприкосновение кончиков среднего и безымянного пальцев с массируемым участком.
· Сдвигание складки подкожной соединительной ткани до возможных границ её смещения (1–3 сантиметра). Сдвигание массажист осуществляет по направлению на себя.
· Растяжение складки подкожной соединительной ткани. Направление растяжения – также на себя.