Отже, замість одного антибіотика, який був справді потрібен, бідолашний пацієнт приймає щонайменше п’ять препаратів (і повірте, це ще далеко не кінець потенційних призначень). Такі «схеми» лікування не мають нічого спільного з доказовою медициною, наукою, здоровим глуздом і людяністю. Ба більше, вони заводять пацієнта в таємниче й небезпечне царство поліпрагмазії. Поліпрагмазія — це практика одночасного призначення великої кількості різних ліків. І це не є якимось однозначно поганим явищем. У деяких випадках без чотирьох-п’яти-шести препаратів не обійтися. Але стосується це, майже завжди, тяжких пацієнтів, які перебувають у лікарні. Річ у тому, що ліки, які ми приймаємо, не знають, що вони — ліки від певних хвороб. Кожна така сполука — хімічна речовина зі специфічними властивостями. І коли фармацевтична фірма розробляє препарат, вона досліджує фармакокінетику (що відбувається з препаратом в організмі) та фармакодинаміку (як препарат впливає на організм) конкретно цього препарату. Якщо в кровоносній системі одночасно з’являються п’ять нових хімічних сполук, вони можуть взаємодіяти одна з одною, або ж організм може почати поводитися інакше, ніж якщо така речовина була б одна. Подібні ефекти взаємодії множаться в геометричній прогресії з кожними новими ліками, які пацієнт приймає одночасно. І спрогнозувати, до чого це призведе, часто буває дуже важко (хочеться сказати — «неможливо»). Тому поліпрагмазія — необхідне зло для тих випадків, коли інакше діяти не можна.
Але рутинне призначення антибіотиків — точно не одна з таких ситуацій. Оскільки ми зачепили увагою протигрибкові препарати (хай і в контексті антибіотиків), хочеться розповісти про них трохи більше.
Авторові пригадується історія з власного життя, коли під час лікування одного неінфекційного захворювання йому призначили флуконазол (чи не найпопулярніший протигрибковий препарат). Призначили без показань, профілактично, щоб «гриби не напали». Після першої доби прийому розвинувся дисгідроз: палець, на якому була обручка, рясно вкрився пухирцями. Цей стан у сімейній традиції автора отримав назву «кукумберіт» (від англ. Cucumber — «огірок»). Флуконазол полетів у смітник, а разом з ним щез і дисгідроз.
Історія не надто приємна, але дуже репрезентативна. Скільки разів вам, дорогі читачі, призначали протигрибкові препарати профілактично? Наприклад, щоб «прикритися від антибіотиків»?
Насправді ситуацій, коли протигрибкові з доказових позицій слід призначати профілактично (не для того, щоб лікувати мікоз, а щоб його попередити), — доволі небагато. Здебільшого це стосується пацієнтів з тяжкими захворюваннями крові, деякими великими операціями в черевній порожнині, тих, хто отримує препарати для пригнічення імунітету (наприклад, після трансплантацій) 22.
У наших реаліях, на жаль, протигрибкові призначають занадто часто. А призводить це до того самого роду проблем, що й при неправильній антибіотикотерапії.
За даними більш ніж десятирічної давності, до 5 % деяких грибків уже були нечутливими до флуконазолу. А попереднє використання цього препарату збільшувало шанси зростання резистентності грибів у майбутньому в 2,5 раза 23.
Як це екстраполювати на сучасний день і вітчизняні реалії, автор не знає. Але, спостерігаючи призначення флуконазолу направо й наліво, можна множити ризики на 5–10.
Однак на профілактиці проблеми лише починаються. Як визначити, кого справді треба лікувати від мікозів?
Річ у тому, що гриби живуть на нас (і в нас) — постійно. Тому, коли під час рутинної здачі аналізів знаходять гриби, наприклад у сечі, — це не є діагностичним критерієм кандидозу, який потрібно лікувати. Важливим є титр (концентрація) грибків і наявність реакції тканин тіла на грибки. Інакше ми ризикуємо боротися з невинною грибковою колонізацією (живуть собі та й живуть, нікого не чіпають) замість інфекції 24.
Тисячі пацієнтів на рік отримують призначення протигрибкових препаратів «просто так», коли без них можна було чудово обійтися.
Центр із контролю та профілактики захворювань США наголошує, що до протигрибкових препаратів слід ставитися так само, як і до антибіотиків:
не призначати будь-кому;
визначати чутливість (надзвичайно складно в українських реаліях);
робити корекції доз і тривалості;
користуватися відповідними гайдлайнами 25.
Резистентність грибків — страшніша за резистентність бактерій. Просто тому, що кількість винайдених протигрибкових препаратів у рази менша за кількість антибіотиків. Нерозумними, недоцільними призначеннями ми тільки прискорюємо палаючий потяг, який і так несеться невідомо куди.
Еклектичний розділ можна підсумувати так.
Антибіотики не є чарівною паличкою. Їх призначення, на відміну від стійкого переконання суспільства, вимагає професійного тренування й досвіду. Чинні антибіотики постійно і незворотно втрачають свою ефективність. Кількість нових антибіотиків щороку прогресивно зменшується. Ми зможемо виграти додатковий час для людства, тільки якщо всі разом діятимемо раціонально та відповідально.
Якщо вам здається, що найбільш імовірний варіант апокаліпсису — це повстання роботів або ядерна війна, подумайте ще раз. Мікроскопічна смерть — уже навколо. Не давайте їй додаткових переваг.
5 Практика свідчить, що серед людей часто трапляються непорозуміння стосовно назв препаратів. У кожного лікарського засобу є Міжнародна непатентована назва (МНН), яка позначає діючу речовину. Наприклад, антибіотик амоксицилін / клавуланова кислота. Коли його було винайдено, фірма, яка мала патент, запустила в продаж оригінальний препарат під брендовою назвою «Аугментин». Пізніше на ринку з’явились генеричні препарати з різними назвами: «Амоксиклав», «Амоксил» тощо. Але кожен із препаратів містить діючу речовину амоксицилін / клавуланова кислота. При пошуку інформації щодо ефективності якогось препарату доцільно використовувати його МНН.
6 https://www.pnas.org/content/115/25/6506
9 https://www.cdc.gov/hai/organisms/cre/
Розділ 4 Вакцинація
Якщо у ХХІ столітті хтось хоче, щоб його почала одномоментно ненавидіти купа людей, варто просто висловити свою схвальну позицію щодо вакцинації. Автор перевіряв це на власній шкурі. Виявилося, що люди готові відмовитися від фуфломіцинів 26, рекомендацій пройдисвітів, фейкових гуру. Але ні за що не здадуть власних антивакцинальних позицій. Причин цьому досить багато.