Одним із таких спрощень і «правил великого пальця» є принцип «Тягар доказів лежить на тому, хто висуває позитивне твердження». Його сутність непогано сформулював британський філософ Бертран Рассел в аргументі, який пізніше назвали «Чайник Рассела»:
Якби я припустив, що між Землею і Марсом є порцеляновий чайник, який обертається навколо Сонця по еліптичній орбіті, то ніхто не зможе спростувати моє твердження, якщо я буду обачним, щоб додати, що чайник занадто малий, аби бути виявленим навіть нашими найпотужнішими телескопами. Але якби я таке сказав (оскільки моє твердження не може бути спростовано, бо це неприйнятно щодо презумпції людського розуму сумніватися в цьому), я певен, що воно справедливо вважалося б дурницею 363.
Однак ми розвинемо аргумент трохи далі. Незалежно від того, вважатиме хтось небесний чайник дурницею чи ні, доводити його відсутність буде безкінечно дорого і довго, а користі від цього чайника людство не отримає. Тобто лишиться в мінусі без варіантів.
Автор усвідомлює, що абстрактний чайник не надто відлунюється емоційно серед читачів.
Тому краще уявити на його місці яку-небудь… м-м-м… речовину, яка нібито має лікувати онкологію. Наприклад, камелін 364. Переконливих свідчень про його ефективність у загальному доступі немає (можливо, вони сховані в секретному підземному бункері Лаврентія Берії?). Але на наші інтелігентні зауваження виробник взяв би й гепнув: «А ви доведіть, що камелін не лікує рак». А за тим виробником уже вишикувалась мільйонна черга інших торговців повітрям. І бадягу кожного з них ми змушені би були спростовувати. Очевидно, що це займе весь час і всі ресурси до загибелі Всесвіту та ніколи не увінчається успіхом. Таким чином, до самого кінця часу-простору, шахраї мали би право лікувати безкінечні покоління онкохворих камеліном. Порахуйте втрачені марно гроші, прикиньте, скільки мільярдів років життя кануть у безодню передчасно, жахніться. Це і є «Чайник Рассела» наяву.
Якось так виходить, що «Відсутність свідчень не є свідченням відсутності» — чудово працює в абстрактних логічних побудовах. Але коли застосовується в медицині (принаймні в обґрунтуванні ефективності лікування), цей принцип може відкрити портал у пекло.
Отже, на тому, хто робить позитивне твердження (камелін лікує рак, «Дурнобіол» покращує інтелект), і лежить весь тягар обґрунтування та пошуку доказів. І якщо йому ніяк не вдається таких доказів знайти, то ми спокійно можемо вважати відсутність свідчень про ефективність «Дурнобіолу» свідченням відсутності ефективності «Дурнобіолу».
Якби медичний дискурс працював іншим чином, то автор мав би повне право із серйозним виразом обличчя затирати вам про невидимих єдинорогів, які здатні лікувати облисіння. Не бачите невидимок? А ви доведіть, що їх нема!
Розділ 22 То хто знає істину?
Читачі, які дійшли до цього розділу, не пропускаючи попередніх, уже могли здогадатися про ставлення автора до пошуків істини (або Істини, або «істини») у контексті медицини. Природничі науки (і медицина зокрема) майже ніколи не дають 100 % точних відповідей на поставлені питання. Але навіть за такої неточності люди здатні отримувати користь від здобутих знань.
Отож у парадигмі доказової медицини ми маємо сотні й тисячі досліджень, які можуть давати іноді діаметрально протилежні висновки щодо ефективності лікування, поширеності захворювання, ризиків і переваг різних втручань тощо. То як із цим бути? Летальність серед пацієнтів із захворюванням Х не може становити одразу і 10, і 25 %. Так само очевидно, що хірургічне втручання при цьому захворюванні не може одночасно бути ефективним і неефективним. Урешті-решт ми виходимо до питання «То хто знає істину?».
Очевидно, що висновки, отримані під час одних досліджень, ближчі до істини, ніж інші. Так само очевидно, що різні дослідження не є рівноцінними між собою. Одні з них — якісніші, інші — більше страждають від упереджень і помилок дослідників. Отже, усе, що нам потрібно зробити, — це навчитися відрізняти «хороші» дослідження від «поганих». Насправді дуже часто це легше сказати, ніж зробити. Цілком можливо також, що серед сотень досліджень, які стосуються певної теми, кожне може містити в собі маленьку частинку тієї самої істини. Але через фрагментованість інформації ми не завжди можемо побачити цілісну картину. У межах доказової медицини існує багато інструментів, покликаних упоратися з цими викликами.
З розділу, який стосується дизайну клінічних досліджень, читачі вже знають, що найменшу цінність зазвичай мають дослідження спостерігального характеру, коли дослідник лише описує те, що відбувається, і не має впливу на процес лікування або діагностики. Більш цінні дослідження — експериментальні зокрема — рандомізовані контрольовані подвійно-засліплені, коли дослідники максимально контролюють умови, у яких пацієнтові надається допомога.
Але в ієрархії доказовості можна піднятися ще на один щабель. Для цього існують метааналізи та систематичні огляди літератури. Дослідники, які виконують подібні роботи, не проводять експериментів самотужки. Натомість вони відстежують та збирають літературу щодо конкретної теми. Після того вони оцінюють доступні публікації щодо їхньої відповідності доказовим стандартам (наприклад, можуть дібрати лише рандомізовані дослідження з кількістю учасників понад 200, а всі дрібніші рандомізовані та будь-які обсерваційні дослідження — відкинути). У кожному випадку вимоги до включення публікації в метааналіз будуть різними, залежно від багатьох чинників: поширеності захворювання, опцій лікування, передбачуваної ефективності терапії тощо. Урешті зазвичай залишається кілька десятків високоякісних досліджень, результати яких за допомогою статистичних методів компілюються воєдино. Це дозволяє узагальнити дані й створити загальне бачення щодо ефективності певних втручань або ліків. Метааналізи й систематичні огляди літератури завжди дають точніше уявлення про ту саму медичну «істину», яку ми всі шукаємо. У контексті цього не можна не згадати Кохрейнівську бібліотеку — найпотужнішу базу даних, що містить систематичні огляди з багатьох медичних питань. Автори таких оглядів виконують справді титанічну роботу, вони відділяють зерно від полови, даючи можливість лікарям не потонути в безоднях медичної періодики. Однак ця бібліотека, хоч і є неоціненно важливою для медичних спеціалістів, не може змусити жодного лікаря працювати згідно з доказовими стандартами. Стаття в бібліотеці — усього лише інформація. А от те, що цю інформацію треба брати до уваги, мають рекомендувати профільні асоціації. На пострадянському просторі професійні асоціації є лише слабким відблиском того, чим реально може стати професійна спільнота. В Україні такі асоціації здебільшого займаються організацією конференцій, тренінгів та інших освітніх заходів. На заході професійні медичні асоціації займаються ліцензуванням лікарів, розборами судових позовів у галузі медицини, створенням фахових рекомендацій. Останній пункт зараз цікавитиме нас найбільше.
Уявімо, що Американська професійна асоціація кардіологів вирішила розробити рекомендації для своїх колег щодо того, як оптимально лікувати інфаркт міокарда. Для цього вони створять спеціальну експертну панель, члени якої здійснять широкий огляд літератури, що стосується інфарктів. Експерти визначать перелік запитань, на які необхідно отримати відповіді, щоб лікувати інфаркти якнайкраще. Потім вони засідатимуть багато разів, сперечатимуться, обговорюватимуть, аби консенсусно ухвалити спільні рекомендації. Ці експерти чудово знають, що різні публікації мають різну наукову цінність. Саме тому в кожному якісному протоколі лікування є ієрархія доказовості. Кожне твердження оцінюється з позиції рівня доказів та сили рекомендації.