У великих клінічних дослідженнях (особливо кардіологічних) спонсорство фармацевтичної фірми неабияк змінює отримані результати 371.
Спонсорство клінічних досліджень у хірургії призводить до перебільшення ефективності досліджуваних методик 372.
Наймасштабніша дослідницька робота Кохрейнівської бібліотеки, опублікована у 2017 році, дійшла висновку, що спонсорство комерційною компанією клінічного дослідження загалом призводить до позитивніших результатів і висновків на користь виробника 373.
Саме тому будь-яке комерційно спонсороване дослідження має викликати в читача порцію здорового скепсису й бажання розібратися детальніше. Звісно, жодні дослідження не застраховані від помилкових чи перебільшених висновків, але спонсорство — це явний червоний прапорець.
Які ще чинники впливають на цінність наукової праці?
Хай як дивно — країна походження.
Приміром, що меншим є рівень доходу в країні, то ймовірніше клінічні дослідження в цій країні матимуть гіршу методологічну якість (відсутність рандомізації, засліплення тощо) 374.
І це має закономірний результат: якщо дослідження щодо ефективності препарату Х провести в бідній і багатій країнах, то в бідній буде виявлено значно більше позитивних ефектів препарату Х, і ці ефекти будуть сильніше виражені.
Автор сподівається, що читачі не вважають, ніби препарати змінюють свої властивості залежно від географії або що змарнілі мешканці бідних країн висмоктують із препаратів більше користі. Розгадка значно простіша. У бідних людей є набагато більша спокуса порушити етичні й професійні стандарти за фінансову винагороду. Інакше кажучи, їхню думку легше купити. Крім того, якість клінічних досліджень багато в чому залежить від фінансів, які виділені на їх проведення. Значить, бідніші країни часто програватимуть і в цьому аспекті.
Тепер читачі знають, що клінічних досліджень, виконаних на теренах пострадянського простору, краще не читати. А якщо вже читати, то не робити з них жодних висновків. Чи існують якісні медичні публікації, написані вітчизняними авторами? Безперечно. Але їхній відсоток у загальному баняку наукового перегною такий маленький, що сподіватись знайти їх там— собі дорожче.
Розділ 24 Чому ліки, які допомагають, не допомагають
Доволі часто трапляється так, що про певний препарат написано десятки наукових публікацій. І в більшості з них результати експериментів виявилися позитивними (тобто лікувальний ефект вдалося довести). І водночас лікарі, які вирішили препарат призначити, жодного покращення у стані своїх пацієнтів не помічають. Невже дослідження вводять в оману? Не обов’язково. Проблема може ховатися не в самих результатах, а в їх інтерпретації. А якщо точніше — у підміні клінічних результатів дослідження сурогатними.
Якщо пояснювати на пальцях: сурогат — це коли є зміни маркерів і якихось показників (натрій у сечі, гематокрит, екстракція кисню, артеріальний тиск, рівень альбуміну в крові тощо).
Клінічні результати — це дуже чітко:
тривалість/якість життя;
тривалість хвороби/непрацездатності;
кількість ускладнень;
летальність.
Трохи окремо стоїть вартість лікування (але це теж важливий показник).
Саме ці реальні параметри мають значення. Бо в добу нанотехнологій лікарі почали забувати, що лікують людей, а не цифри.
Часом сурогатні й клінічні результати збігаються, але тільки часом.
Наприклад:
Підвищений рівень холестерину в людей, старших за 50, без хвороб серця та діабету пов’язаний з меншою летальністю 375.
Низький рівень «поганого» холестерину пов’язаний з більшою летальністю в пацієнтів з легеневою гіпертензією 376.
У виробників препаратів і в дослідників завжди є надзвичайна спокуса робити акцент на якихось хімічних показниках (наприклад, на тому, як ліки змінюють рівень холестерину) і робити саме це двигуном продажів, особливо у випадках, коли клінічних результатів ліки не дають. Але погодьтесь, яка різниця, з яким рівнем холестерину пацієнти помирають, якщо з лікуванням вони помирають так само часто, як і без?
Особливо цим грішать дослідження фуфломіцинів. Уявіть: в організмі є тисячі сполук і тисячі показників. Тому за наявності палкого бажання можна віднайти хоч якусь позитивну динаміку хоча б якихось із них. І видати це за бажаний ефект лікування, коли похвалитися більше нічим.
Але так може відбуватись і зі справжніми ліками: інколи вони дають хороші сурогатні результати і страшні клінічні.
«Флекаїнід» — покращує ритм серцевих скорочень/збільшує частоту кардіальної смерті 377.
«Доксазоцин» — знижує артеріальний тиск/погіршує серцеву недостатність 378.
«Естроген» — знижує холестерин/збільшує частоту інсульту-деменції-раку молочної залози 379.
«Торцетрапіб» — знижує холестерин/збільшує летальність 380.
«Несеритид» — зменшує тиск у легеневій артерії / збільшує летальність 381.
Препарати фтору — збільшують мінеральну щільність кісток / збільшують частоту переломів 382.
«Мілрінон» — збільшує серцеву скоротливість / збільшує летальність 383.
«Ібопамін» — збільшує серцеву скоротливість / збільшує летальність 384.
«Толбутамід» — знижує рівень глюкози / збільшує летальність 385.
«Еритропоетин» — підвищує рівень гемоглобіну при хронічній нирковій недостатності / підвищує летальність 386.
«Апротінін» — зменшує крововтрату при серцевій хірургії / підвищує летальність 387.
«Метопролол» — зменшує кисневе голодування серця / підвищує летальність 388.
Водночас різноманітні гепатопротектори покращують біохімічні аналізи, які стосуються функції печінки, при цьому ніяк не впливаючи на прогресування гепатитів або цирозу. А, наприклад, «Актовегін» у пацієнтів після інсульту покращує їхній стан на кілька балів за якоюсь оцінною шкалою. Але пацієнти, які не могли самі себе обслуговувати до лікування, не можуть робити цього й після. В обох прикладах певні показники покращилися, але ні якість життя, ні глибина страждань пацієнтів не змінилися.
Тому під час роботи з науковими публікаціями варто завжди звертати увагу на те, чи були якісь клінічні ефекти від запропонованого лікування.
Ще одна причина того, що неефективні ліки «допомагають», — ефект плацебо.
У нашому соціумі доволі часто трапляється така точка зору: фуфломіцини — це, звичайно, фігня, але повністю відмовлятися від них не варто, бо вони дають плацебо-ефект, а його, як ми знаємо, «ніхто не скасовував». І в цій позиції є зерно правди. Але тільки зерно. Розберімося детальніше.
Ефект плацебо — це ефект, який виникає у людини, коли вона приймає «ліки», які насправді ними не є (зазвичай це вода або цукрові пігулки). Таке визначення дещо спрощене, але для нашого контексту цілком підходить.
Під час прийому плацебо в мозку задіюються специфічні ділянки, активація яких цілком може призводити до змін у деяких системах організму 389. Наприклад, можуть активуватись ендогенні опіати (вбудована система знеболення в тілі) 390.
Однак це працює не в усіх людей. Згідно з деякими дослідженнями, те, буде чи не буде в конкретної особи ефективним плацебо, зумовлено генетично 391.
Далі справи стають ще химернішими. Ми звикли вважати, що пацієнт, якому дали плацебо, може відчути якесь покращення, бо думає, що отримав справжні ліки (приміром, це покращить йому настрій і, як наслідок, поліпшить самопочуття). Однак дослідження вказують на інше: навіть точно знаючи, що отримує плацебо, пацієнт відчуває покращення. Принаймні ефект позитивніший, ніж якщо він не отримує взагалі нічого 392.