Потім ліки запускають у продаж і паралельно із цим триватиме багаторічна четверта фаза клінічних досліджень: збирання інформації, відгуків, скарг — усього, що стосується препарату, усіх повідомлень від лікарів і пацієнтів.
Усім, кому небайдужа медицина, слід сприймати викладений вище текст як еталон, оптимальний порядок дій. На жаль, дуже багато препаратів (переважно це стосується вітчизняних розробок) проходили зазначені етапи дослідження лише на папері. Детальніше про це — у розділі «Радянський спадок».
І саме тут нам з площини наукової варто переміститись у площину фінансову. Бо, хай як дивно, розробкою і впровадженням нових препаратів займаються чи не завжди підприємства приватного сектору. Державні установи здебільшого здійснюють контроль і регуляторну політику.
Дізнавшись про процедуру розробки ліків, читач дуже приблизно, але може уявити, яку кількість часу, фінансів і людських ресурсів витрачають на проекти, більшість з яких ніколи не будуть реалізовані. А оскільки єдиною метою будь-якого приватного бізнесу є генерування прибутку, не дивно, що в разі запуску нового препарату бізнес буде зацікавлений у його інтенсивному продажі. Державні органи це також прекрасно усвідомлюють. Тому фірма-винахідник отримує патент на свою речовину і має ексклюзивне право на її виготовлення на термін близько десяти років (можлива деяка варіація, залежно від законодавчої бази). Цей препарат називається оригінальним. Після закінчення патентного терміну будь-які компанії можуть виготовляти ту саму речовину й продавати під іншими брендовими назвами. Ці препарати називаються генеричними, або генериками 5.
У цій схемі зиск отримують усі: фірма-винахідник має час «відбити» витрати на розробку; для людства, згодом, препарат стає доступнішим (генерики зазвичай дешевші від оригіналу). Але що робити, коли сама розробка препарату в принципі не може бути фінансово вигідною?
Мова піде про антибіотики, проблем з якими так багато, що автор виніс їх у назву розділу.
Чинні препарати проти артеріальної гіпертензії — актуальними будуть завжди. Так, різним пацієнтам краще підходять різні класи цих ліків. Так, можливо, у майбутньому, ми синтезуємо щось краще. Але, наприклад, блокатори кальцієвих каналів і завтра, і через сто років блокуватимуть кальцієві канали в серці. Просто сама структура серця не передбачає можливих змін найближчими мільйонами років.
Але справа зовсім інша, коли ми боремося з давніми невидимими організмами, старшими за нас на мільярди років. Ви вже здогадалися, що мова піде про бактерії. Винахід пеніциліну в Британії часів Другої світової війни став однією із запорук виживання мільйонів поранених (і однією з причин величезної різниці людських втрат між радянськими й союзними військами). Сьогодні багато мікробів, які трильйонами гинули після першої ж дози пеніциліну 70 років тому, пережовують і випльовують його майже не помічаючи.
Одна із характеристик живого — здатність адаптуватися — серед мікроорганізмів представлена чи не найяскравіше. Грибки, бактерії й віруси ведуть жорстоку хімічну війну між собою, війну, що не спиняється ані на мить ще відтоді, коли в океанах не було жодної рибинки. І саме здатність призвичаюватися, виробляти нові механізми захисту й контратаки робить бактерії страшним супротивником, а часом і корисним союзником для людства. (Загалом, щоб усвідомити своє місце у світі, людям інколи корисно звертатися до наукових даних. Загальна біомаса бактерій на Землі еквівалентна 70 мільярдам тонн вуглецю. Для порівняння: людство має біомасу в 60 мільйонів тонн вуглецю 6.)
Далі ми багато говоритимемо про антибіотикорезистентність — здатність мікробів протистояти антибіотикам, і про те, як ми, люди, на цю здатність впливаємо. Щоб не виробляти в читачів аж надто великого комплексу провини із цього приводу (хоча маленький комплекс провини автор був би радий створити), зробімо маленький відступ від основної оповіді 7 8.
У штаті Нью-Мексико є чудова печера під назвою Лечугілья, яка залягає на глибині півкілометра й простягається більш ніж на 200 кілометрів. Так сталося, що людина залізла туди лише через місяць після Чорнобильської аварії (це вказано тільки для часового референсу, не те щоби ті дві події були якось пов’язані причиново). А до цього печера була ізольована від навколишнього світу протягом чотирьох мільйонів років.
І там ніхто не мешкав, крім сталактитів і мікробів. Жодних слідів медичних представників, фармацевтів і дільничних лікарів.
Яким же був подив учених, коли виявилося, що практично всі бактерії були резистентними (стійкими) до сучасних класів антибіотиків. Зокрема й до синтетичних (тих, які створені хімічним шляхом, а не живими організмами). У деяких штамів виявили полірезистентність, себто стійкість до багатьох (максимально — до 14) різних сучасних препаратів. Особливо цікаво, що резистентність проявлялася до даптоміцину (один із найновіших за механізмом дії антибіотик на ринку) і до лінезоліду (основна наша зброя проти MRSA — злющого резистентного стафілококу, який вражає переважно пацієнтів у лікарнях, бо сам у тих лікарнях живе).
Не менш веселою була знахідка серед мікробів п’яти нових механізмів резистентності, з якими люди в клінічних умовах ще не стикалися.
Нашій цивілізації властиво присвоювати собі велич в усьому (навіть у власних провалах чи злодіяннях). Але зараз ми зі своїми антибіотиками видаємося трохи дикунами із загостреними кілками проти танків. Мікроби протягом щонайменше двох з половиною мільярдів років ведуть у своєму царстві війну, що не вщухає ані на мить. І ними відточені вже всі можливі способи вбивства собі подібних і механізми захисту від цього.
Тому резистентність з’являється не лише в лікарнях та від наших з вами дій, а й із природного резервуару.
Не дивно, що гонку біологічного озброєння ми поступово програємо братам нашим найменшим. Темпи зростання резистентності до антибіотиків неймовірні. Але ще більше вражає винахідливість мікроорганізмів. Для боротьби з антибіотиками бактерії можуть змінювати свої внутрішні структури, ховати молекули-мішені для препаратів, створювати помпи для викачування ліків геть з клітини або синтезувати ферменти, які ці ліки розщеплюють. Перелік можна продовжувати ще довго. А в результаті ми маємо ось що:
На сайті Центру з контролю за захворюваннями США є окрема сторінка9, присвячена так званим Nightmare bacteria (бактеріям з нічних жахів). Причому такий нікнейм використовують навіть в офіційних джерелах, назва цих мікробів — карбапенем-резистентні ентеробактерії. Це група мікроорганізмів, які інколи бувають нечутливими до ВСІХ антибіотиків, які відомі людині. Фактично проти такої інфекції немає ліків. І, щоб читачі не встигли розслабитись і порадіти, що ці монстри живуть далеко за океаном, автор спішить запевнити, що в нашій популяції вони теж є. Просто через слабкий інфекційний контроль ми не знаємо, яка їхня поширеність.
Тепер розгляньмо, чи є в нас (як у біологічного виду) бодай надія вижити в цій нерівній боротьбі.
Розробка нового антибіотика займає в середньому десять років і коштує для компанії мільярд доларів США. Однак антибактеріальні препарати — далеко не найкращі товари для отримання прибутку, з маркетологічного погляду. Приміром, людина з видаленою щитоподібною залозою приречена щодня до кінця свого життя отримувати замісну гормональну терапію. Вона змушена вживати екзогенний тироксин, бо власний в організмі вже вироблятися не може. Те саме стосується ін’єкцій інсуліну або масового прийому ліпідознижувальних препаратів у добу повального атеросклерозу. Ці й багато інших груп пацієнтів — просто знахідка для відділу продажів фармацевтичної компанії. Лікарі достовірно знають про користь цих препаратів і призначають їх стабільно. Пацієнти не сумніваються в користі, бо якість їхнього життя такою терапією покращується. Уряди країн беруть участь у держзакупівлях таких препаратів, бо це доцільно з економічного погляду (більша середня тривалість життя громадянина означає, що він спродукує більше товарів і послуг і встигне заплатити більше податків). А головне: в усієї системи немає жодної альтернативи, окрім як постійно ці ліки купувати.