Weichteilrheumatismus [62]. Означая буквально «ревматизм мягких тканей», этот термин обычно используется под названием «внесуставной ревматизм». Так как это относится ко всем мягкотканным образованиям, которые могут быть связаны с развитием боли, некоторые авторы [62] полагают, что более точным названием могла бы быть «реактивная миотендопатия». Это понятие включает миофасциальные болевые синдромы вместе со многими другими расстройствами.
Рис. 2.1. Техника манипуляций на правом крестцово-подвздошном суставе.
Больной лежит на стороне пораженного сустава. Врач правой рукой плавно, но с усилием толкает крестец вверх и вперед по штопорообразной кривой, добиваясь ротации крестца на правой подвздошной кости, которая удерживается массой тела больного. Другой рукой врач оказывает давление на верхнюю часть туловища в обратном направлении. (Из Travell W., Travell G. [95].)
Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крестцово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [36]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [36, 100]. Frigerio и соавт. [31] обнаружили, что диапазон ротации тазовых костей относительно крестца составляет несколько сантиметров. Однако Weisl [100] отметил, что концепция оси ротации в КПС спорная. Две противоположные поверхности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По этой причине, а также вследствие значительных усилий, требующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающими связками, Wilder и соавт [102] сделали вывод, что КПС функционирует в первую очередь как противоударный амортизатор
Согласно Lewit [56], КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами. Тем не менее патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава. К таким суставам следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы [56]. Porterfield [75] представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с нарушением деятельности мышц. Egund и соавт. [15] подтвердили диагностическую значимость стереоскопической визуализации тазовых костей в выявлении смещения КПС.
Диагностика нарушений подвижности КПС и лечение больных описаны многими авторами [8, 13, 37, 38, 53, 60, 69, 75]. Ниже представлены методы диагностики и лечения, успешно используемые первым автором данного «Руководства»
Диагностика
У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращение туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва [95, 96]. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.
Stembrocker и соавт [87] вводили 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену.
При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.